肩肘外科進展與展望

張積森 荊玨華

作者單位：230601 合肥，安徽醫科大學第二附屬醫院骨科

經過多年的努力，我國肩肘外科已經發展成為一個成熟的骨科的亞專業學科。2013 年11 月，《中華肩肘外科電子雜志》創刊，這標志著肩肘外科得到了全國骨科同行的認可。其后全國多家醫院的骨科成立了肩肘外科亞專業組或病區，同時涌現了一批優秀的肩肘外科醫師，分別在各自的領域里做出了突出的貢獻。隨著基礎研究的深入、關節鏡等微創技術的成熟以及各種內植入物的發明和改進，國內、外肩肘外科近20 多年來得到了快速發展。肩肘方面相關問題在爭議中不斷完善，但仍然有許多難題有待進一步研究探討。本文綜合了2002 ～ 2019 年JBJS 等雜志所刊登的肩肘外科新進展以及本刊所收錄文章的部分內容，并對肩肘外科的發展提出一些展望。這些內容包括肩袖損傷、肩關節不穩、肩關節置換、肱骨近端骨折、肩鎖關節脫位、肘關節不穩、肘關節骨折脫位、肘關節置換等方面，本文主要針對這些領域的爭議點作一概述，其中部分觀點來源于Ⅰ和Ⅱ級證據。

一、肩袖損傷

關于慢性、癥狀性、退變性肩袖全層撕裂患者的治療方案存在爭議，研究表明非手術治療可以在很長時間內取得良好的療效，但保守治療的時間窗如何確定，沒有定論。肌肉的脂肪變性和萎縮在肩袖撕裂患者的治療中評估意義重大，有研究顯示在肌肉萎縮和退變前可以進行非手術治療，這能否作為時間窗，有待進一步觀察［1］。肩袖修復后脂肪浸潤和肌肉萎縮能否改善，早期的文獻認為改善是有限的，但近期報道稱術后肌肉的質量、脂肪浸潤等改善是顯著的［2］。磁共振在術前的評估和術后的隨訪中無可替代，超聲檢查在隨訪中的作用因費用、快速占有一定的優勢［3-4］。

關于肩袖撕裂的最佳修復方式爭論頗多，包括開放或關節鏡修復、單排或雙排修復、錨釘、縫線橋等技術。不管采用何種方法，手術的目的仍然是修復肌腱、減輕疼痛、改善功能。最近的幾個系列文章探討了單排還是雙排的爭論。作者的結論是，兩種修復結構都可以用于較小的肩袖撕裂，但在撕裂>3 cm 的病例雙排可以改善肩部力量（Ⅱ級證據）［5］。另外，DeHaan 等［6］的系統回顧文獻有相似的結果認為單排或雙排修復的臨床結果是相同的，但單排修復可能有更高的再撕裂率。哈爾濱醫科大學第二附屬醫院潘海樂等［7］比較使用單排縫合技術和縫線橋技術修補中度肩袖撕裂的結果，發現無明顯差異。

肩袖修復術后的不愈合是臨床最具挑戰性的問題之一。患者的年齡、撕裂的有關特征（范圍大小、脂肪浸潤、肌肉萎縮等）是其危險因素。肌腱質量和修復環境的血供是影響肩袖愈合的重要因素。研究顯示，有皮質類固醇注射史的患者微血管化率低于無皮質類固醇注射史的患者［8］。肩峰下注射可的松的全層撕裂患者，在隨后進行肩袖修復后，進行翻修手術的風險增加［9］。

如何促進修復的肩袖愈合，研究一直未曾中斷，目前富血小板血漿比較熱門，但在一項前瞻性隨機研究中評估纖維蛋白基質中富含血小板的血漿對肩袖修復愈合的影響，發現沒有改善［10］。三維膠原蛋白移植物可以有效地促進肩袖修復愈合，促使新的肌腱-骨附著［11］。肩袖修復的移植補片或許能為復雜撕裂提供益處，但證據有限［12］。

肩袖撕裂與疼痛嚴重程度之間的關系,最近得到了批判性的研究。癥狀持續時間較長與較嚴重的肩袖疾病無關，癥狀持續時間與虛弱、活動范圍受限、撕裂大小、脂肪萎縮或經驗證的患者報告的結果指標（Ⅲ級）無關［13］。有趣的是，肩部活動與肩袖撕裂的嚴重程度無關，但與年齡和女性性別呈負相關，與職業呈正相關（Ⅲ級）［14］。這些研究共同證明了肩袖撕裂臨床表現的高度變異性，強調了撕裂的嚴重程度與肩痛的持續時間或嚴重程度無關的事實。這對臨床上肩袖損傷的治療選擇提出了挑戰。

二、肩關節不穩

肩關節不穩通常是指肩關節前向不穩定、后向不穩定以及多向不穩定等。關于治療復發性創傷性肩關節前向不穩的最佳手術方法的研究正在進行中。軟組織修復方式，有學者比較了開放式和關節鏡下的手術效果［15］，關節鏡修復組不穩定復發率較高，開放性修復組并發癥發生率較高。提出了復發的危險因素是男性，年齡>25 歲，存在Hill-Sachs 病變（I 級證據）。當復發性不穩定與關節盂骨丟失相關時，Bristow 和Latarjet 手術可用于治療骨缺損［16］。Latarjet 手術在治療肩關節前不穩定方面已被證明是臨床有效的［17］； Latarjet 手術已經成為中度關節盂骨質缺損導致的復發性前方不穩定的治療選擇［18］。深圳大學第一附屬醫院柳海峰等［19］使用改良關節鏡下雙袢法 Latarjet 手術治療癲癇患者復發性前脫位效果滿意，術后無不穩表現。四川省骨科醫院向明等［20］研究了Latarjet 兩種術式即喙突內旋90° 轉位術式和喙突平行轉位術式的臨床療效，結果顯示喙突平行轉位較喙突內旋90° 轉位固定強度更高、接觸面積更大、愈合率更高且骨關節炎發生率較低；但喙突內旋90° 轉位則能提供更大的關節面安全范圍，通過在喙突骨塊與肩盂接觸面的內側進行植骨則有利于骨愈合，從而減少并發癥。

然而，Latarjet 術中神經損傷的可能性相對較高。最常見的神經包括腋神經和肌皮神經。所有的神經損傷都是暫時性的，并在1 ～ 6 個月的時間內得到改善（Ⅳ級證據）［17］。另外，Latarjet 術后骨吸收的現象也被逐步報道，積水潭醫院朱以明等［21］提出了移位喙突骨塊CT 分型系統，將骨吸收分為4 級，用于術后患者的隨訪評估簡單有效。在正常標本中，喙突骨厚度約占肩胛盂寬度的35%。因此，＞35%的肩胛盂骨丟失的患者可能不是Latarjet 手術的最佳人選［22］。針對復發性肩關節脫位合并嚴重骨缺損 （＞25%），佛山中醫院趙立連等［23］采用關節鏡下自體髂骨移植治療， 術后隨訪病例無再脫位和不穩表現。四川省骨科醫院楊國勇等［24］報道了Latarjet 手術治療癲癇患者復發性肩關節前脫位伴重度骨缺損（＞25%）的短期療效分析7 例，術后有2 例患者癲癇發作后再脫位。

雖然不像反復發作的前向不穩定那么常見，肩關節后向不穩定最近被認為是肩膀疼痛癥狀的一個重要來源，接受關節鏡下錨釘修復的患者顯示出了更好的美國肩肘外科醫師協會評分（rating scale of the American shoulder and elbows surgeons, ASES）和更高的運動恢復率［25］。肩關節前后不穩有不同的損傷機制、臨床表現和治療反應。Bernhardson等［26］嘗試在配對隊列研究中量化這些特征，并對復發性肩關節前后不穩患者進行手術結果分析。作者認為前組損傷的主要機制是脫位（82.5%），而后組損傷機制中78%沒有明確的定義。前組的癥狀主要是不穩定（80%），后組的癥狀主要是疼痛（90.7%）。根據ASES、簡明評估數字量表（single assessment numeric evaluation, SANE） 和安大略西部肩關節不穩定指數（western ontario shoulder instability index,WOSI）的評分測量，前組患者術后臨床結果均明顯優于后組患者。

關于首次肩關節前脫位患者的治療選擇仍存在爭議。與非手術治療相比，影響手術治療決定的因素包括年齡、活動或運動水平，以及伴隨的骨或軟組織損傷［27］。年輕患者的肩關節前脫位與高復發率的不穩定有關［28-29］。有研究認為初次肩關節脫位患者接受關節鏡手術后，與復發性脫位患者相比，發生骨丟失或肱二頭肌病變的可能性更小。

Kim 等［30］報道了關節鏡下關節囊和盂唇再造術治療多向不穩定的結果，發現內旋和外旋稍差，但大多數患者幾乎恢復到以前的活動水平，只有1例患者出現復發性不穩定。

三、肩關節置換

1. 解剖型全肩關節置換術: 解剖型全肩關節置換術后失敗的主要原因是關節盂部松動和失敗。骨水泥型全聚乙烯關節盂假體仍然是主流觀點，目前有使用骨小梁鉭金屬關節盂組件通過非骨水泥的方式置入，但隨訪發現金屬碎屑發生率高［31］。一項使用了混合型全聚乙烯關節盂假體（骨水泥和骨移植）的Ⅳ級研究的中期結果顯示假體周圍出現透亮帶的幾率很低，且再手術的患者中沒有一例與肩盂假體組件相關的病例［32］。另外，金屬背襯的關節盂假體具有較高的金屬磨屑和磨損發生率［33］。針對肱骨側的假體柄，有學者提出使用近端多孔涂層的柄來預防肱骨側的早期柄松動［34］。此外，解剖型肩關節置換的肱骨側假體柄設計更多偏向于可轉換成反式肩關節柄，使翻修更方便［35］。在解剖型全肩關節置換術前，利用計算機斷層掃描進行術前規劃已變得司空見慣。在使用3D 術前規劃和標準器械時，與術前計劃的關節盂植入物的方位或位置的偏差沒有顯著性差異，但對特定的患者可能仍然為經驗不足的外科醫生在關節盂部件放置方面提供了幫助［36］。無柄解剖型全肩關節置換術在歐洲開展的較多，但研究結果發表很少［37］。肱骨頭的表面置換術保留了骨量有助于后期的翻修，但翻修后肩關節安大略省西部肩關節骨性關節炎指數（western ontario osteoarthritis of the shoulder index, WOOS）低［38］。

2. 反式肩關節置換術：研究顯示反式肩關節置換中的所有撞擊都發生在外展和外旋位［39］。中立位的關節盂和旋后的聚乙烯襯墊所引起的撞擊最小。135° 的內翻頸干角和關節盂的5 mm 的外移，可以提供最佳的活動范圍［40］。通過對盂球的外移和減少頸干角可以實現無骨性撞擊的良好運動，但對三角肌的張力和假體穩定性要作充分的評估。

反式肩關節置換術其中一個特別感興趣的領域是盂球體的外移概念。盡管許多植入系統將肩胛盂外移以盡量減少肩胛骨切跡的發生，但外移的功能后果仍不清楚。有研究顯示小圓肌功能良好的患者，外移后的外旋運動有顯著改善［41］。肩胛骨切跡是反式肩關節置換術后常見的影像學表現，盡管微小的切跡不影響臨床結果，但有學者擔心進行性的切跡可能導致反式肩關節置換術后失敗。有研究發現肩胛盂側球體越大，肩胛骨切跡發生率越低，且可以改善運動范圍和穩定性。但盂球體的加大，可能會增加后期骨溶解、組件松動以及微粒磨屑的風險［42］。大多數外科醫生認為，基板的最佳位置是肩胛盂面偏下，以減少肩胛側切跡的機會。還主張對肩胛盂邊緣進行不對稱下擴孔，以產生對基板的“下傾斜”，以抵消剪切力。但研究結果顯示，肩胛部假體球體的下傾并沒有改變假體中肩胛側切跡的高發生率［43］。

反式肩關節置換術有效地改善了肩袖撕裂的關節病患者的前舉和外旋，但內旋運動的改善仍然具有挑戰性。根據研究數據，如果進行肩胛下肌修復并保持完好，可能會改善整體內旋活動范圍。但對肩胛下肌是否需要修復，一直存在爭議［44］。有學者提出，如果是旋轉中心內移的假體，需要修復肩胛下肌；如果是旋轉中心外移的假體，不建議修復。神經損傷仍然是反式肩關節置換術后令人擔憂的并發癥。這很可能是由于術后延長了手臂，主要表現為短暫性的臂叢神經或腋神經、橈神經、正中神經、尺神經、肌皮神經等損傷［45-46］。

3. 相關問題：術中使用氨甲環酸來控制肩關節置換患者總失血量、引流量、血紅蛋白水平、輸血率等指標，術后并發癥的風險沒有增加，同髖膝關節置換一樣安全有效［47-48］。為改進患者的圍手術期治療以允許早期出院或門診關節置換術可能包括限制引流管的使用。Trofa 等［49］進行了一項前瞻性隨機研究，評估肩關節置換術后引流的使用情況。作者最終確定，在術后貧血、住院時間或費用方面，使用引流管與氨甲環酸聯合使用沒有好處或壞處。

肩關節置換術后疼痛控制的改善一直是重中之重。McLaughlin 等［50］認為術后應采用多模式鎮痛聯合斜角肌肌間溝臂叢神經阻滯，并加或不加局部浸潤，以優化疼痛控制。Baumgarten 等［51］進行了一項隨機、單盲、前瞻性研究，發現肩部手術后的肩部固定被用來保護手術修復和提高舒適性，采用合適的外展枕更具優勢，夜間疼痛較少。

肩關節置換術后感染也是大家關注的問題，其風險與既往肩部手術史、局部細菌的定植相關。假體周圍痤瘡丙酸桿菌感染也是研究熱點［52］，IL-6［53］、TNF-α、IL-2 的檢測被認為具有最佳預測感染的能力［54］。也可通過聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）技術為肩關節組織活檢標本中的痤瘡丙酸桿菌進行快速檢測［55］。術前口服多西環素似乎不會顯著降低肩部手術前痤瘡丙酸桿菌的定植率［56］。但術前使用5%過氧化苯甲酰是一個合理的策略，可以減少局部痤瘡，并有可能減少手術時引入傷口的細菌數量［57］。

四、肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是老年患者常見骨折，近年來隨著內植入物的改進，手術治療的比例逐年上升。但手術治療和非手術治療的優劣性，手術方式的選擇等尚未達成共識。常用的手術方式有閉合復位克氏針內固定、不可吸收縫線縫合固定、鎖定鋼板螺釘內固定、肱骨近端髓內釘內固定、半肩或全肩以及反肩關節置換等。手術治療的主要目標是恢復穩定的肩關節，并促進大小結節以及骨折處愈合，通過早期的康復鍛煉獲得良好的功能。首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科陳文韜等［58］通過文獻計量學檢索肱骨近端骨折的文獻資料，對肱骨近端骨折的治療方式和發展趨勢進行深度探討分析。SCI 數據庫2008 ～ 2017 年共收錄肱骨近端骨折文獻 1 900 篇，其中鋼板內固定治療肱骨近端骨折724 篇，髓內釘治療 165 篇，人工肩關節置換治療 473 篇，中國學者發表了131 篇。文獻數量呈總體上升趨勢，國內學者的研究更多地關注肱骨近端骨折不同手術方式的比較。

大多數肱骨近端骨折是可以采取非手術治療的，可以非手術治療骨折移位程度和角度的參數已經得到公認。非手術治療肱骨近端骨折時的固定時間尚未確定，有學者提出非手術治療需要從某個時間點開始保護性康復，這通常為輕微移位或嵌插的肱骨近端骨折在固定3 周后立即接受物理治療，能迅速恢復受傷手臂的功能［59-60］。我國中醫治療肱骨近端有獨到的經驗，采用手法復位，夾板外固定等治療，臨床療效顯著。唐曉俞等［61］在肱骨近端骨折的中西醫治療進展文章中描述了相道三等人行手法復位杉樹皮夾板固定配合中藥內服治療老年肱骨近端骨折的傳統方案。

肱骨近端骨折固定的最關鍵因素之一是骨質量。傳統上，經皮穿刺克氏針固定是為骨質量好的年輕患者保留的。但Bogner 等［62］報道了使用肱骨阻擋系統經皮穿刺針固定70 歲以上患者移位的三部分和四部分骨折的結果。作者認為經皮克氏針聯合肱骨阻擋系統內固定是替代傳統內固定技術的一種有效方法。針對老年性肱骨近端骨折治療選擇頗有爭議，鎖定鋼板技術的引入擴大了這些骨折鋼板固定的適應證。第二軍醫大學附屬長海醫院曹烈虎等［63］使用同種異體骨移植聯合鎖定鋼板內固定治療16 例骨質疏松性肱骨近端骨折，認為同種異體骨移植治療骨質疏松性肱骨近端二、三部分骨折，使肱骨頭得到有效的支撐，可以達到良好的骨折愈合，使肩關節的功能得到明顯改善，但在四部分骨折方面，臨床效果較差，并發癥發生率較高。石金柱等［64］報道了解剖鎖定鋼板結合異體腓骨髓腔內結構植骨治療復雜肱骨近端骨折15 例，其認為同種異體腓骨植入髓腔，術中能夠幫助復位、維持復位，再結合鎖定鋼板固定，術后可以有效維持頸干角的固定，避免固定失效。

鎖定鋼板存在鋼板螺釘松動斷裂、骨折移位、螺釘穿出等風險，其中鎖定鋼板的經典代表是Philos 固定系統。北京大學人民醫院周靖等［65］通過對41 例肱骨近端骨折患者進行術前健側肩關節 CT 測量，測量指標為肱骨頭螺釘的理想中心分布線（標記為a）與實際中心分布線（標記為a ′）的夾角α。結果發現 Philos 治療肱骨近端骨折時,螺釘在肱骨頭內的分布是整體偏向前方,存在固定螺釘在肱骨頭內分布不均勻的現象,有進一步改良空間。

針對骨量差、粉碎骨折的老年患者多建議采取半肩關節置換手術，若合并肩袖功能不全或斷裂，采取反式肩關節置換術。Cuff 等［66］在對連續53 例老年人肱骨近端復雜骨折行半關節置換（26 例）或反式肩關節置換術（27 例）治療的回顧性研究中，反式肩關節置換術組顯示出更好的療效, X 線檢查顯示更多的結節愈合率。北京積水潭醫院李奉龍等［67］采用反式肩關節置換術治療肱骨近端陳舊骨折不愈合9 例，所有患者術后均無肩峰應力骨折、感染、假體松動、神經血管損傷等并發癥發生，獲得滿意臨床療效。

近年來髓內釘固定在肱骨近端骨折中應用越來越廣泛，最近的一項Ⅰ級前瞻性隨機試驗比較了髓內釘和切開復位內固定治療移位肱骨近端二部分和三部分骨折的療效［68］。髓內釘包括使用近端鎖定螺釘和放置在袖帶肌腱內側的釘，并與肱骨近端特定鎖定鋼板進行比較。72 例患者中65 歲的65 例術后隨訪至少12 個月，最終隨訪時Constant評分，手臂、肩膀和手的殘疾評分（the disabilities of the arm, shoulder and hand score, DASH）無差異。在影像學參數如愈合或復位丟失方面沒有發現差異。但與切開復位內固定組相比，髓內釘組出現更多并發癥，且再次手術的風險更高（占3%）。大多數并發癥與植入物有關，而不是骨折愈合或骨壞死。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院周君琳等［69］通過對36 根經防腐處理的成人肱骨干所制作的骨折模型的生物力學測試，發現肱骨近端交鎖髓內釘和鎖定接骨板在抗壓縮和抗拉伸方面的生物力學強度無明顯差異，交鎖髓內釘可以提供與鎖定板相近的固定強度。第二軍醫大學附屬長海醫院周啟榮等［70］交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床對比研究，發現交鎖髓內釘用于治療肱骨近端骨折，能縮短手術時間、住院時間，減少出血量，在固定骨折穩定性方面與鎖定鋼板固定相比并沒有明顯的差異，在手術并發癥方面也較鎖定鋼板固定更具優勢，值得臨床推廣。北京大學人民醫院王艷華等［71］采用髓內釘治療21 例肱骨近端骨折患者，其中Neer 分型二部分骨折12 例、三部分骨折9 例，術后1 例延遲愈合、1 例術后肩痛、1 例傷口滲液不愈合，肩關節功能評分滿意。

北京大學人民醫院李策等［72］在臨床工作中發現一類特殊類型骨折，根據 Neer 分型可能僅為二部分骨折或者三部分骨折，但骨折復雜程度、骨折塊血運破壞程度、預后差等情況不亞于四部分骨折，據此他提出了肱骨近端“頭帽型”骨折的診斷，以及解剖學特點和相關診療方案，以期降低該類型骨折的術后并發癥的發生率。上海交通大學醫學院沈施耘等［73］對49 例肱骨近端四部分骨折患者行術前肩關節三維 CT 重建，分別測量出肱骨頭骨折塊體積與肱骨頭的體積，所得的加權比值擬代表肱骨頭骨折塊的性質。評估其與手術方法選擇及其預后之間的相關性，得出肱骨頭骨折塊體積比＞54.46% 的四部分骨折，切開復位內固定較半肩關節置換功能恢復更佳。肱骨頭骨折塊體積比 ＜54.46% 的四部分骨折，尤其是當患者年齡較大伴骨質疏松時，半肩關節置換預后較好。

五、肩鎖關節脫位

目前對于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型損傷，一致認為可采取保守治療，而Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型損傷則需積極早期手術干預。但在Ⅲ型損傷是否需手術治療、喙鎖韌帶是否需要重建和重建的方式以及內固定的方式等方面仍存在較大的爭議。

Rockwood Ⅰ、Ⅱ型損傷的非手術治療主要是通過頸腕吊帶懸吊制動、局部冰敷等對癥處理，待疼痛改善后逐步加大肩關節的活動。針對Rockwood Ⅲ型損傷，可以先嘗試手法復位，將脫出于三角肌斜方肌筋膜內的鎖骨遠端復位，再行懸吊制動，若復位失敗，考慮手術治療。在一項多中心隨機對照試驗中，比較了接受非手術治療或鉤鋼板固定治療的急性（≤28 d）、完全（Rockwood Ⅲ、Ⅲ或Ⅴ級）肩鎖關節分離的患者。非手術組在3 個月時有較好的功能評分，而治療組在2 年時有相同的功能。作者的結論是，鉤鋼板固定與非手術治療相比，不會改善總體健康狀態。對于多種肩鎖關節分離，最初非手術治療成功的可能性很高，也對非手術治療失敗者保留了手術治療的機會［74］。

手術治療包括內固定（剛性和彈性內固定）和韌帶重建（解剖和非解剖），重建所用的組織如喙肩韌帶、聯合腱的外側半、半腱肌肌腱、掌長肌肌腱以及LARS 人工韌帶、異體肌腱 （GraftRope 系統）等，各種Endobutton 鋼板、帶線錨釘和鎖骨鉤是目前常用方式。國內、外雖然研究頗多，但至今無統一的金標準。昆明市第一人民醫院陳鴻等［75］采用關節鏡下Twin Tail TightRope 帶袢鈦板Y 型固定治療急性Rockwood Ⅲb 型以上肩鎖關節脫位的16 例患者，術后隨訪時均未發生復位丟失、鎖骨應力性骨折、喙突切割等并發癥。徐海波等［76］使用雙束 Endobutton 解剖重建喙鎖韌帶治療22 例肩鎖關節脫位的早期隨訪研究，最長隨訪1 年，所有病例隨訪過程中均無肩鎖關節再脫位、鎖骨喙突骨折等嚴重并發癥發生。而王秀會等［77］采用 TightRope 重建喙鎖韌帶治療77 例Rockwood Ⅲ型肩鎖關節脫位，術后發生鋼板脫出、松動共 6 例。考慮失敗原因包括：骨隧道建立偏斜、喙突端隧道未在喙突基底中央、鎖骨端隧道位置偏前、手術操作不當包括紐扣鋼板安置錯誤及術中多次定位鉆孔、肩鎖關節過度復位。

針對陳舊性肩鎖關節脫位處理比較棘手，常用的方式是鎖骨遠端切除+喙鎖固定。薛晨晨等［78］通過關節鏡輔助喙鎖懸吊固定聯合改良 WeaverDunn 手術治療陳舊性肩鎖關節脫位8 例，術后患者肩鎖關節丟失率低、術后疼痛及功能均得到明顯改善。Jensen 報道了慢性陳舊性移位的肩鎖關節分離和鎖骨遠端切除術后失敗的水平肩鎖關節不穩定。手術重建包括喙肩韌帶移位至斜方韌帶止點處，肩鎖關節后韌帶重建，喙鎖關節內固定。41 例患者在平均隨訪38 個月后進行評估。無一例患者肩鎖關節軸移位試驗陽性（以鎖骨穩定時肩鎖關節后部前負荷疼痛為特征），所有患者對手術結果滿意［79］。

六、肘關節不穩

肘關節恐怖三聯征是累及肘關節骨與韌帶的嚴重損傷，處理不當會增加術后肘關節不穩定的發生概率。Fern 等［80］通過尸體標本進行了生物力學研究，評估肘關節恐怖三聯征中冠狀突缺損對內翻穩定性的影響。在外側副韌帶缺損或修復、橈骨頭切除或置換情況下制作不同程度的冠狀突骨折。結果發現，冠狀突骨折超過50%時，單獨進行橈骨頭置換或外側副韌帶修復都不能有效維持肘關節穩定性，說明當冠狀突骨折超過50%時所有骨與韌帶損傷都需要進行內固定或重建，否則會造成術后肘關節內翻不穩定。

肘關節恐怖三聯征是肘關節外翻后外側旋轉機制造成的復雜肘關節骨折脫位，而肘關節后內側旋轉不穩定是近年來提出的一種損傷類型。這種損傷包括冠狀突前內側面骨折合并外側韌帶復合體損傷。對于冠狀突骨折何種程度需要內固定以及外側副韌帶是否需要修復尚不清楚。Pollock 等［81］通過尸體模型評估冠狀突骨折塊大小以及外側副韌帶對肘關節動力學及穩定性影響。在外側副韌帶損傷或修復條件下制作冠狀突Ⅰ～Ⅲ型骨折，發現韌帶修復后Ⅰ型冠狀突骨折動力學沒有改變，Ⅱ型和Ⅲ型冠狀突骨折即使外側副韌帶修復后仍然有動力學改變，表現為內翻內旋不穩定。因此冠狀突前內側面骨折塊的大小及位置影響肘關節穩定性，需要在外側副韌帶修復的同時給予切開復位內固定。劉俊陽等［82］對19 例冠狀突前內側骨折切開復位內固定后給予內翻應力試驗，13 例內翻試驗陽性患者給予外側副韌帶修復術，4 例陰性患者未給予修復，術后隨訪時間12 ～30 個月，末次隨訪Mayo 肘關節功能評分（Mayo elbow performance score, MEPS）平均97.6 分。作者認為在冠狀突前內側骨塊得到有效固定后，內翻試驗能夠真實地反映出外側韌帶的損傷情況及肘關節的穩定性，如果穩定可以不進行探查修復，在支具保護下進行功能鍛煉，可以獲得良好的治療效果。胡曉川等［83］對9 例尺骨冠狀突前內側面骨折伴肘關節外側副韌帶損傷患者進行了手術，經肘關節前側及內側入路使用支撐鋼板、縫合錨、螺釘固定冠狀突骨折及修復前側關節囊，經后外側入路以縫合錨修復外側副韌帶，術后平均隨訪時間25.6 個月，末次隨訪肘關節活動范圍伸直平均1.1°、屈曲128.9°、旋前61.1°、旋后88.9°，肘關節功能評分優良率100%。徐辰等［84］采用改良雙切口聯合入路治療19 例肘關節內翻-后內側旋轉不穩定患者，經改良前側入路固定尺骨冠狀突，經Kocher 入路以錨釘修復外側副韌帶，術后以可調肘關節支具輔助行早期功能鍛煉。隨訪12 ～ 33 個月，MEPS 評分優15 例，良3 例，中1 例。術后借助X 線評估肘關節退行性關節改變，18 例無退行性改變，1 例出現1 級創傷性關節炎改變。

以往研究主要關注肘關節的靜態穩定，而對維持肘關節動態穩定的因素了解較少。Udall 等［85］使用尸體模型來模擬屈曲旋前肌肉收縮對肘關節穩定性的影響。在肘關節內側副韌帶完整、部分損傷及完全斷裂的情況下，評估肘關節在屈曲不同角度時維持扭矩的肌肉成分。發現指淺屈肌對肘關節動態穩定性最重要，尺側腕屈肌和旋前圓肌也有部分作用。

七、肘關節骨折脫位

隨著年齡的增加，肱骨遠端骨量減少對于內固定的穩定性提出了挑戰。Park 等［86］分析了肱骨遠端皮質骨及骨小梁，隨著年齡的變化，骨質最多的部位在肱骨外髁前方部分，而外髁后方部分的骨量最少。肱骨遠端后內側骨皮質最厚，其次外側，然后是前方。皮質厚度隨著年齡增加改變最明顯的是肱骨遠端后方皮質，而骨小梁隨著年齡增加改變最明顯部位是在肱骨遠端內側部分。同時作者發現肱骨遠端內固定一個潛在的力學薄弱位置是后外側，因為骨性微結構的相對不足，可能影響老年患者治療方式的選擇。

由于老年肱骨遠端骨折患者內固定把持力的減弱，近年來，肘關節置換術治療新鮮老年肱骨遠端骨折日漸增多。McKee 等［87］進行了一項前瞻性多中心隨機對照研究，對40 例關節面粉碎性肱骨遠端骨折的老年患者進行內固定或全肘關節置換治療。15 例患者接受了內固定手術，25 例患者接受了肘關節置換手術，其中5 例內固定手術組患者術中內固定重建困難，最終接受了肘關節置換術。術后隨訪結果顯示所有隨訪時間肘關節置換患者的MEPS 評分較內固定組高，但關節活動范圍以及再手術率兩組沒有差別。

雖然肘關節置換對于老年患者復雜的肱骨遠端骨折提供了一個較好的治療選擇，但因為各種原因不能或不愿意手術的患者，保守治療的預后研究較少。Desloges 等［88］對32 例肱骨遠端骨折保守治療的患者進行了隨訪。除13 例失訪意外，19 例隨訪患者中有13 例主觀功能恢復較好，81%的患者獲得了骨性愈合，MEPS 評分達90 分。相對于健側，患側肘關節活動范圍有所丟失。因此，作者認為對于功能要求不高，手術意愿不強或者老年患者，保守治療也是可以考慮的。

蔣熙等［89］回顧性分析24 例創傷后肱骨髁部嚴重骨缺損患者采用自體髂骨塊解剖性重建肱骨髁的內和/或外側柱，內固定21 例，肘關節置換3 例，術后隨訪4.52 ～ 10.50 年。術后復查未發現植骨塊移位、內固定松動斷裂、骨折不愈合或畸形愈合、遲發性尺神經炎等并發癥，其中1 例肘關節前方出現異位骨化。末次隨訪肘關節伸直平均9.5°、屈曲120.6°，優良率72.4%。通過自體髂骨解剖性重建肱骨內外側髁部的解剖形態，恢復肘關節力線，配合術后早期功能鍛煉，不但可以取得骨性愈合，肘關節功能也能得到改善。

肘關節骨折脫位術后一個特殊的并發癥就是異位骨化。Foruria 等［90］研究了一個單中心肘關節骨折或骨折脫位后異位骨化的發生率。在130 例隨訪患者中，37%（48 例）發生異位骨化，其中26例肘關節活動范圍減小，13 例接受手術去除異位骨改善活動范圍。作者分析異位骨化的風險因素包括受傷時肘關節半脫位或完全脫位、開放性骨折、合并嚴重胸部損傷、內固定手術推遲等。骨折方式包括肱骨遠端骨折、橈骨頭骨折、冠狀突骨折合并肘關節脫位（肘關節恐怖三聯征）、經尺骨鷹嘴骨折脫位與異位骨化有較大聯系。

異位骨化是術后肘關節僵硬的一個主要原因。肘關節創傷后關節僵硬需要進行松解手術，以最大程度恢復肘關節活動范圍。Park 等［91］評估了肘關節創傷后屈曲＜100°患者松解手術的效果。作者對42 例患者進行了平均39 個月的隨訪，肘關節屈曲角度術前平均89°，術后增加到平均124°，MEPS 評分術前平均73 分，松解手術術后達到平均94 分。40 例患者在肘關節后內側存在異位骨化，包括內側副韌帶的后內側束，需要在術中進行松解。2例患者術前存在異位骨化，術后再次復發，肘關節屈曲沒有改善。研究證明，創傷后關節囊后內側異位骨化與肘關節屈曲活動范圍的丟失密切相關，松解時需徹底松解內側副韌帶的后內側束，去除異位骨。王思成等［92］評估了42 例創傷后肘關節僵硬患者使用關節鏡下清理的臨床療效，術后3 ～ 6 個月肘關節活動度改善明顯，6 ～ 12 個月改善幅度降低，MEPS 評分從術前的（69.5±15.5）分增加到末次隨訪的（90.4±22.4）分，優良率達92.86%。

八、肘關節置換

年輕患者全肘關節置換的早期失效概率較高，因此應盡量避免年輕患者的肘關節置換手術，然而在某些情況下沒有其他選擇。Celli 等［93］對55 例40歲以下患者全肘關節置換手術進行了隨訪，隨訪時間5 年以上，平均7.5 年。93%的患者MEPS 評分優或良，12 例再次手術，其中4 例由于假體松動，3例由于肱三頭肌無力，3 例由于假體磨損，2 例由于深部感染。創傷后關節炎的患者翻修率較高，相對于感染原因造成的關節炎，其并發癥的風險更大。

肘關節創傷術后行假體置換手術的人群不斷增加，包括肱骨遠端骨不連。Cil 等［94］報道了91例肱骨遠端骨不連患者92 例半限制型肘關節假體置換手術。所有患者平均隨訪時間6.5 年。85%的患者MEPS 評分與術前相比相同或更高，而22%的患者MEPS 評分與術前相同或更低。2 年內96%的患者未進行翻修手術，5 年內82%未翻修，65%患者假體壽命達到15 年以上。假體失敗的風險因素包括年齡>65 歲，感染以及2 次以上的前期手術。

關節強直患者的全肘關節置換是具有挑戰的。Peden 等［95］報道了22 年里13 例肘關節強直患者的隨訪結果。所有患者接受半限制性全肘關節置換術。平均年齡54 歲，術前平均屈曲角度37°，術后達到118°，7 例患者MEPS 評分優或良。術后并發癥發生率也較高，超過一半的患者需要翻修手術。

肘關節置換術中肱骨端和尺骨端假體位置的正確放置是手術成功的關鍵。然而在一些嚴重病理狀態下，正常骨性解剖標志由于骨缺損或畸形原因不能正常判斷。鷹嘴窩近端平整的肱骨后方骨面可以為肱骨端假體的旋轉角度提供參考。Sabo 等［96］研究了肱骨后方皮質作為肘關節肱骨端假體安放參考的準確性。通過對50 例尸體的CT 掃描，測量肘關節屈伸軸與后方皮質線的關系以及與髁上軸的關系。相對于肘關節屈伸軸，肱骨后方皮質線外旋角度14.0°±4.2°，髁上軸相對外旋較小。手術醫師了解該角度對于解剖標志缺失的肘關節置換手術具有重要作用。

八、展望

2014 年5 月國內第一個肩肘外科學術團體——中國醫師協會骨科學分會肩肘外科工作委員會在北京成立，隨后幾年間全國多個學會的肩肘學組紛紛建立，各種肩肘相關會議相繼舉辦，為國內、外同道提供了良好的交流平臺，大大促進了我國的肩肘外科的發展。國內的諸多學者作出了很多創新和研發，比如第三軍醫大學西南醫院骨科唐康來團隊根據國人的肩關節的參數已經設計研發了國內第四代肩關節假體；北京大學人民醫院姜保國和付中國團隊研發了可轉換肩關節假體，便于半肩或全肩置換術后翻修，同時發明了多套肱骨近端內固定輔助器械；解放軍總醫院唐佩福團隊發明了肱骨近端解剖髓內鋼板系統，為老年骨質疏松肱骨近端骨折的治療提供了新的思路。

雖然肩肘外科方面取得了卓越的進步，但仍然存在很多不足之處。國內肩肘方面的臨床文獻眾多，但證據等級偏低，缺乏良好的臨床研究設計，缺少多中心研究結果，多為回顧性研究。這要求在埋頭苦干的同時，掌握科學的科研方法。

隨著我國科學技術的發展，自主研發的機器人和3D 打印技術等在臨床上的精準化、個性化的運用等，將帶來肩肘事業巨大的飛越。希望肩肘外科醫師銳意進取、迎難而上，隨著新技術的建立和發展，讓更多的患者恢復健康。