膽總管結石的微創治療現狀與進展

于 濤，陳曉寧，孫世波

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院普外七科，黑龍江 哈爾濱，150086)

膽石癥是最常見的消化系統疾病之一，在成年人中的患病率為10%～20%[1-3]。膽總管結石是膽石癥的一種表現形式，10%～15%的膽石癥患者合并膽總管結石，而且在50歲以上人群中發病率更高[1，4]。膽總管結石為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎的根源，而且持續發展會引起膽汁性肝硬化及代謝障礙，甚至威脅生命；因此膽石癥患者即使無癥狀也應及時接受治療[3，5-6]。然而，膽總管結石的最佳微創治療策略目前仍存有爭議。筆者結合近年文獻，現就膽總管結石的微創治療現狀及進展作一綜述。

1 腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)

1.1 LCBDE的概述 經過20年的微創外科發展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)＋LCBDE已成為膽囊結石合并膽總管結石患者最安全、有效的治療方案之一，并且由于具備單期手術的優點，如手術次數少、結石清除率高、住院時間短、醫療費用低等，逐漸被廣泛接受[1]。

單期LC＋LCBDE治療膽總管結石的成功率為80%～98.5%[7-9]，結石清除率為80%[9]，術后總并發癥發生率為4%～16%[9-12]，死亡率為0～2.7%[9]。術后常見并發癥包括膽漏、出血、膽總管殘余結石或結石復發，其中最常見的為膽漏，發生率為2.0%～6.8%[9，13]。其他相關并發癥如殘留結石發生率為2.7%[12]，結石復發率為5.3%[14]。

1.2 經膽囊管腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE) LTCBDE 是一種難度高、創傷小的取石方法。其最大特點是利用天然通道進行膽管探查，不破壞膽總管的正常結構；因此相較傳統膽總管切開探查取石術，LTCBDE極大地降低了LCBDE術后膽漏與膽道狹窄的風險；同時還避免了膽總管切開術后對T管的依賴，從而避免了T管脫位、膽總管狹窄、電解質失衡、酸堿平衡失調及膽汁滲漏等并發癥[15]。由于具備上述優點，LTCBDE被多項研究認為是治療膽石癥最理想的方案[16-17]。

傳統膽總管切開探查取石術的結石清除率為91.9%～99.3%[14]，而LTCBDE于2015年及更早之前報道的清除率僅為50%～71%[5，14]。隨著微創外科技術的進步，在近5年的文獻中，LTCBDE的結石清除率可達80%～95%[10，15]，與傳統LCBDE日漸相當。此外，隨著膽管內激光碎石等技術的聯合應用，LTCBDE膽管結石清除率可接近 100%[3]。LTCBDE術后并發癥發生率尤其膽漏、膽道狹窄等明顯低于傳統LCBDE[16]。在手術時間、住院時間、出血量及住院費用等方面，LTCBDE也具有明顯優勢[15]。

然而LTCBDE并非適于所有膽囊結石合并膽總管結石的患者，結石數量＜10枚、結石直徑＜10 mm、膽囊管直徑≥4 mm、膽囊管開口于膽總管側方、無肝總管結石存在等情況[2，10，15，18-20]，可優先考慮此方法。 Huang 等[16]提出了LTCBDE的局限性:(1)膽總管結石應小于或等于膽囊管直徑，否則結石不能經膽囊管取出；(2)結石的數量與位置也有限制，僅適于較少的近端結石；(3)由于膽囊管與膽總管之間的夾角，不適合治療肝總管內結石。不過，近年隨著膽道鏡與碎石技術的聯合應用，LTCBDE結石大小的限制被極大地拓寬了。

1.3 LCBDE＋T管引流 T管引流作為傳統LCBDE的一部分，可起到降低術后膽道系統壓力、減輕Oddi括約肌水腫痙攣的作用，是既往最常用的體外引流方式。然而，T管的應用導致相關并發癥的報道不勝枚舉；發生率為10%～16.4%[2，18，20-21]。置管時發生的近期并發癥包括液體電解質紊亂、腹腔感染、膿毒癥、過早脫出與膽漏；計劃拔管后的并發癥包括管周局部疼痛、膽道出血、持續膽漏、膽汁性腹膜炎及晚期膽管狹窄[17，22]；其他有記錄的問題包括胰腺炎、十二指腸糜爛、T管滯留、膽總管梗阻及膽管炎、延長住院時間等。 膽漏是最常見的并發癥，1% ～30%[1，9，20，22-24]的患者可出現較明顯的癥狀。 因此，近年多項研究[10，14，24-25]認為，不論是從短期效果抑或長期效果來看，常規使用T管可能不再被認為是合理的，腹腔鏡手術后使用T管減壓膽總管的趨勢在逐漸改變。

筆者認為，在臨床實踐中不能因為相關并發癥的負面因素而完全否定T管的作用與價值。如果術前或術中判斷由于膽管炎癥、乳頭水腫或膽管結石殘留幾率增加從而導致術后膽總管狹窄或壓力升高[3]，則應考慮術后放置T管。

1.4 LCBDE＋一期閉合膽總管 膽總管結石治療指南[3]及多中心的研究指出[1，13-14]，LCBDE術后一期閉合膽總管是安全、有效的，近遠期效果均優于T管引流?；仡櫧诘难芯堪l現，一期閉合膽總管總體并發癥發生率為2.5%～9.6%[2，16，26]，而 T 管引流為 10% ～ 16.4%[2，18，20-21]；一期閉合膽總管術后膽漏發生率為 0～5%[7，14，20-21]，T 管引流為 1.0%～30%[1，9，14，20，22-24]；從數據不難看出，一期閉合膽總管的并發癥發生率、膽漏發生率明顯低于T管引流。此外，一期閉合膽總管的手術時間、住院時間也明顯短于T管引流[14]。

嚴格掌握適應證是提高一期閉合手術成功率的關鍵。適應證為[13，26-27]:(1)術中確保膽總管結石取凈；(2)膽總管直徑≥8 mm；(3)無膽道梗阻的危險因素，如膽總管壁炎癥水腫、肝吸蟲病、肝內膽管結石或術前急性胰腺炎；(4)無膽道遠端梗阻的危險因素，如Oddi括約肌炎癥、水腫；(5)術前無膽道組織結構損傷或膽道血液供應的廣泛損害。不符合任何一條的患者，仍然建議采用T管引流。

1.4.1 單向免打結倒刺線縫合 單向倒刺線縫合由Mansberger于1951年首次提出[1]，2004年由美國FDA首次批準并應用于臨床[28]，已被報道應用于腹腔鏡縫合。單向倒刺線是新型的無結可吸收線，可連續縫合不打結，降低了腹腔鏡下縫合難度，提高了縫合速度。其表面均勻分布的倒刺使切口的張力強度均勻分布，避免切口缺血而止血效果確切。截至目前，倒刺線縫合憑借上述優勢已用于各外科領域，如胃腸外科、泌尿外科及婦產科手術。

近年有學者報道，普通縫合膽漏發生率為4.67%～8.7%[1，29]，而帶刺線縫合僅為 0.83% ～ 5.08%[1，29]。 同時，倒刺線也被證明在縫合時間、術中出血量、住院時間方面明顯優于普通縫合[1]。雖然單向倒刺線縫合可提高縫合速度、降低縫合難度、具有很好的臨床應用前景，但仍需多中心、更大病例數據的研究進一步證實。

1.4.2 鼻膽管引流 鼻膽管引流聯合一期膽道閉合更多的應用于三鏡聯合膽總管探查取石術(見后文)。鼻膽管引流的術中放置往往需要借助十二指腸鏡。常規行LCBDE后，Oddi括約肌水腫或痙攣會導致膽總管壓力升高，往往這是一期閉合膽管的禁忌證之一，而鼻膽管引流則可解決這一問題。但由于鼻膽管引流很容易引起膽汁大量丟失，因此僅可作為臨時性引流措施，不建議長期使用。

1.4.3 纖維蛋白封閉劑的應用 筆者單位哈爾濱醫科大學第二附屬醫院普通外科孫世波教授首次將人纖維蛋白封閉劑應用于膽總管的一期閉合。人纖維蛋白封閉劑是一種高度濃縮的人源性纖維蛋白原與凝血酶試劑的組合；已被證明可減少術后出血與吻合口漏，并促進術后切口愈合，尤其在腹腔鏡袖狀胃切除術中應用廣泛。2013年1月至2018年1月我單位共為108例膽總管結石患者于LCBDE術后一期閉合聯合使用人纖維蛋白封閉劑，結石清除率及并發癥發生率均與近期文獻相近，術后無一例發生膽漏，僅1例結石復發，效果滿意。由于封閉劑密封了兩針之間的縫隙，可有效減少術后膽漏的發生；與同期不使用封閉劑的一期閉合膽總管患者相比，纖維蛋白封閉劑術后膽漏發生率低于單純一期縫合。此外，也未觀察到與其相關的過敏或其他不良反應[23]。

隨著術者技術水平的提高、醫療設備的改進，LCBDE的成功率也在逐步提高，適用范圍逐步拓展。近期一項LCBDE應用于急診患者的研究表明[5]，急診與擇期LCBDE的結石清除率、術后并發癥發生率差異無統計學意義；同時LCBDE也被證明適于上腹部手術史、解剖結構改變(如Roux-en-Y胃旁路術后)的患者[13，30]。此外，LC＋LCBDE被多方證實應用于老年患者(年齡≥70歲)是有效的[4，11，31-32]，同時也可作為ERCP手術失敗的替代方案[1]，而且在治療較大難治性膽總管結石方面的療效也是令人滿意的[33]?；谏鲜鰞瀯?，LC＋LCBDE可能成為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選方法。

2 三鏡聯合術式

三鏡聯合手術是利用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡完成膽總管切開探查取石、一期縫合。包括在膽道鏡下膽道探查取石、十二指腸鏡下放置鼻膽管引流管、最后通過腹腔鏡行膽囊切除。術后保留鼻膽管引流管以取代T管。Lv等[34]利用三鏡聯合方式一期為29例患者進行治療，其中28例完全清除了結石，清除率達96.6%。術后僅1例出現輕度膽漏，經過保守治療痊愈。雖然三鏡聯合在單期手術中可實現優勢互補，但操作時不可避免會對膽總管造成損傷，術后膽漏、胰腺炎、出血的風險相對較高；而且還需要內鏡相關科室醫師的配合，操作過程也相對繁瑣，應用前景仍需臨床實踐。

3 腹腔鏡聯合激光碎石技術

目前，激光碎石術廣泛應用于輸尿管結石的治療并取得良好效果，這促使其應用于膽道結石的治療中。腹腔鏡聯合激光碎石技術可重復操作，可將結石粉碎至能夠通過膽囊管取出；不僅拓寬了結石大小對經膽囊管探查取石術的限制，而且提升了經膽囊管探查取石的成功率。Jones等[35]的研究顯示，腹腔鏡聯合激光碎石術使經膽囊LCBDE的成功率由66.5%提高至82.7%；Xia等[36]報道，我國也有類似的增長(63.5%提高至93.7%)。適應證方面除了滿足一般經膽囊腹腔鏡探查術的適應證外，還可應用于:(1)取石籃取石失?。?2)膽管存在嵌頓性結石；(3)無法通過膽囊管取出的大的非嵌頓性結石。近年較常用的主要有腹腔鏡聯合鈥激光碎石技術及腹腔鏡聯合雙頻激光碎石技術。鈥激光碎石技術是通過熱效能粉碎結石[37]；雙頻雙脈沖激光碎石技術是20世紀90年代發展起來的一種新的固態激光系統[35]，它利用機械破壞原理碎裂結石，這一點不同于鈥激光的熱破壞作用。因此相較鈥激光，雙頻雙脈沖激光最大的特點是對膽管的損傷可降至最小[38]。

腹腔鏡聯合鈥激光碎石技術具備很多優勢，如提高了經膽囊膽總管探查取石的成功率，同時減少了膽道探查取石術的次數，降低結石殘留率；而且更好地提高了嵌頓性結石的取石成功率。因此有理由相信，未來腹腔鏡聯合激光碎石技術在難治性結石的一線治療方面，可發揮更大的作用。

4 展 望

目前，LCBDE作為膽石癥主流的一期治療方法，相較開腹膽總管探查術康復快、創傷少；而相較LC＋內鏡逆行胰膽管造影術的序貫療法具有住院時間短、干預次數少、成本效益高的特點，逐漸成為治療肝外膽道結石的主要術式之一。近年，3D腹腔鏡技術的開展與普及，進一步提高了手術的精確性與穩定性[39]；經臍單孔腹腔鏡技術[25]迅速投入到臨床實踐，又將微創理念提升到一個新高度。但LCBDE治療膽石癥的最佳方式目前仍存有爭議。這就要求在嚴格掌握各項手術適應證的基礎上，考慮不同患者的特點、結合醫院設備客觀因素及術者自身經驗與技術水平制定具體化、個性化的治療方案。隨著微創技術的進步，結石清除率越來越高、創傷越來越小、康復越來越快、花費越來越低也是今后LCBDE的發展趨勢。

隨著微創技術尤其腹腔鏡聯合碎石技術等多學科技術交流的愈發密切，多學科聯合的綜合治療方式開始顯現出極大的有效性與安全性。但術式的綜合性使得外科與其他相關科室技術人員的協調配合顯得尤為重要。然而在很多特殊的臨床實踐情況下，多科室的人員同時聚集是無法實現的；這就愈發要求外科醫生具備獨立完成綜合手術的能力，除具備本專業知識，同時也要掌握相關科室的操作技能。綜合技術的發展使各學科的優勢集于一身，不僅降低了干預次數，而且增加了患者的依從性；相信未來會有更多聯合技術出現，可在膽石癥的一線治療方面發揮更大的作用。