臨床凝血項目測量不確定度評定

羅燕萍，閆婕，李佳瑜，蔡珠妹，莫紅梅

(深圳市羅湖醫院集團羅湖區人民醫院醫學檢驗科，廣東 深圳)

0 引言

測量不確定評定是醫學實驗室認可的重要技術要素，是實驗室提升其技術能力的重要途徑。臨床實驗室出具的檢驗報告應包括表征分散性的信息，即測量不確定度。測量不確定度是“與測量結果相關聯的參數，表征合理地賦予被測量量值的分散性”[1]，它是被測量真值在某一范圍內的可信性評定，其大小決定了測量結果的實用價值。對測量不確定度的正確理解和使用，可幫助臨床醫生在診斷及治療疾病時更恰當的使用醫學實驗室的測量數據。不確定度越小表明測量程序性能越好，對臨床具有更高的實用價值。ISO 15189《醫學實驗室質量和能力認可準則》[2]要求，醫學實驗室在出具臨床報告時應確定每個測量程序的測量不確定度及性能要求，并定期對其進行評定。本文利用室內質控數據(IQC)和室間質評(EQA)回報結果，參考中國合格評定國家認可委員會(CNAS)“自上而下”的評定方法，對凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原濃度(Fbg)、凝血酶時間(TT)的測量不確定度的進行評定。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

采用日本Sysmex 公司 CS-5100 全自動凝血分析儀進行PT、APTT、Fbg、TT 四個凝血項目的檢測。實驗所用的凝血酶原時間測定試劑盒Thrombore S 購自SIEMENS，批號為545413，活化部分凝血活酶時間測定試劑盒，批號為5471101A；纖維蛋白原測定試劑盒，批號為538010；凝血酶時間測定試劑盒，批號為41016；校準品為SIEMENS 標準人血漿，批號為Bio-Rad 公司凝血質控1 水平和2 水平質控品，批號為78481、78482。按照儀器說明書要求定期做好校準、室內質控和儀器維護保養，確保良好的儀器狀態。EQA 樣品由國家衛計委臨床檢驗中心提供。

1.2 方法

1.2.1 評定實驗室內測量復現性引入的測量不確定度

對2020 年1 至6 月的室內質控數據進行匯總，計算出均值()、標準差(SD)和變異系數，用變異系數來表示實驗室內相對測量復現性[RSD(Rw)]引入的相對測量不確定度分量，用[u rel(Rw)]表示。計算公式如下：

1.2.2 評定偏移引入的標準不確定度

收集本實驗室2018 年至2020 年共6 次PT、APTT、Fbg、TT 四個項目EQA 回報結果，每次參加PT 計劃可得到下列參數：組織者給出的公認值(靶值)、實驗室檢測結果的值、每個參加實驗室測量平均值，參加的實驗室數量，由全部PT 數據得出的測量復現性；依據這些數據計算測量不確定度，按下式計算每次PT 的偏移量值和相對偏移量值：

式中bi表示每次PT 的偏移量值；brel,i表示每次PT 的相對偏移量值；xi表示每次PT 每個參雖實驗室的測量平均值；本實驗室每次PT 的測量值，ccous,i表示每次PT 的靶值。

按下式計算“方法和實驗室偏移”量，即多次PT 的偏移量值和相對偏移量值：

式中RMS(bias)表示方法和實驗室偏移量值，RMSrel(bias)表示方法和實驗室相對偏移量值，n為PT 總次數。

按下式計算每次PT 公認值的測量復現性引入的相對測量不確定度：

式中，urel(cous,i)表示每次PT 公認值的測量復現性收入的相對測量不確定度，RSDR表示每次PT 測量復現性，m表示每次參加PT 的實驗室數量。

按下式計算多次PT 公認值的測量復現性引入的相對測量不確定度：

按下列公式計算偏移引入的相對測量不確定度分量

1.2.3 計算合成標準不確定度(uc)和相對合成標準不確定度(ucrel)

依據測量不確定度表達指南(GUM)原則，擴展不確定度U 是由合成標準不確定度乘以包含因子得到，是使合理賦予被測量的值大部分包含于其中。在大多數情況下，包含因子k=2，相對應的置信水平約為95%。按以下公式計算擴展不確定度：U=k×uc，其中U 表示擴展不確定度，k 表示包含因子，uc表示測量全過程的合成標準不確定度。

目標不確定度的設定參考WS/T406 2012《臨床血液學檢驗常規項目分析質量要求》文件的總誤差作為目標不確定度，將計算的擴展不確定度與之比較。

2 結果

2.1 實驗室內測量重復性引入的測量不確定度

統計本實驗室2020 年1 月1 日至2020 年6 月30 日累計的6 個月的PT、APTT、Fbg、TT 四個項目兩個濃度水平質控品室內質控數據，見表1。

表1 PT、APTT、Fbg、TT 四個項目兩個濃度水平質控品室內質控數據

2.2 偏移引入的標準測量不確定度

四個項目的方法和實驗室偏移、多次PT 公認值的測量復現性引入的相對測量不確定度、偏移引入的相對測量不確定度見表2。

表2 方法和實驗室偏移、相對測量不確定度、偏移引入的相對測量不確定度

表3 合成標準不確定度、相對合成標準不確定度、擴展不確定度

3 討論

隨著國內各種學術機構對測量不確定度的不斷深入研究各權威文件的發表，測量不確定度在檢驗醫學發展中的作用和意義不可忽視。首先，實驗室認可準則的國際標準ISO 15189 都對測量不確定度提出了明確要求，中國合格評定國家認可委員會(CNAS)先后頒布了CNAS-CL01-G003《測量不確定度的要求》[3]、CNAS-TRL-001《醫學實驗室—測量不確定度的評定與表達》[4]；實驗室要通過認可就必須考慮測量不確定度問題。其次，我國臨床參考系統研究工作取得了較大的發展，國際國內相關的標準和規范明確規定參考測量結果和標準物質定值都必須給出測量不確定度。最后，如果要將患者的檢測結果與以前的結果或者臨床決定水平(如參考值)進行比較，則需要獲得測量程序的不確定度信息。因此，臨床實驗室管理和檢驗醫學的發展離不開測量不確定度。

測量不確定度表達指南(GUM)制定的目的是提供一個可得到內在一致并可轉換的測量不確定度的通用評定方法，有“自上而下”和“自下而上”兩種方法；“自上而下”的特點是只需評定重要的不確定度來源，不需要了解并評定每個單一因素的測量不確定度，方法是通過基于測量系統特定方案的實驗數據、質控數據和方法驗證數據運用統計學原理直接評定該測量系統的測量不確定度，一般用于常規實驗室對常規方法測量不確定度的評定。一個完整的測量過程應包括測量前、測量中和測量后3 個階段，理論上這3 個階段均存在測量不確定度；測量階段的不確定度大致來源于以下因素：校準、測量重復性、試劑、儀器以及環境等，其中校準和測量重復性因素是醫學實驗室階段最重要的不確定度來源。“自上而下”方法評定測量不確定度的數據來源主要有3 種途徑：從實驗室外獲取(國際/國家計量機構參考物質證書GRM)、實驗室常規工作中所得和實驗室間能力驗證(PT)的數據。

凝血檢驗項目是出血及血栓性疾病的診斷與治療的重要檢查項目之一，通過對血漿內的PT、APTT、Fbg、TT 進行測量，來達到評估血液內凝血機制作用。在臨床工作中，凝血檢驗易受到標本采集方式、儲存方式、抗凝比例及檢測儀器等多重因素影響，導致檢測結果出現誤差而影響結果的準確性，如何讓臨床醫生更好地理解、認識和解釋檢測結果，并恰當地應用用于臨床診斷和治療尤為重要。目前實驗室還沒有的凝血項目的GRM，本文參考凝血檢驗項目的不確定度評定報道[5-7]進行總結和歸納，采用實驗室室內質控數據(IQC) 和室間質評(EQA)回報結果對Sysmex CS-5100 全自動凝血分析儀常規凝血檢測項目PT、APTT、Fbg、TT 進行測量不確定度評定，評定所選用的數據來源于本實驗室6 個月的IQC 累計數據和連續6 次的國家衛計委臨檢中心EQA 回報數據。類似的，崔明等[8]也有采用此方法評定Sysmex CA7000 全自動凝血分析儀常規凝血項目的測量不確定度，其采用實驗室連續10 次國家衛計委臨檢中心EQA 回報結果和6 個月IQC 數據，結果顯示，本實驗室的常規凝血項目測量不確定度均高于崔明等[9]，可見不同的檢測系統、不同質控品濃度、不同的試劑、不同時間寬度的質控數據等均可影響實驗室的測量不確定度評定結果；此外還有研究報道顯示個體生物學變異、標本采集及儲存也對凝血不確定度有一定的影響[9-12]。因此，凝血項目測量不確定度評定的方法也需一步探討，由于IQC 和EQA 為臨床常規開展項目，為不確定度的評定帶來很大的便利，本文通過對PT、APTT、Fbg、TT 實驗室內測量重復性、偏移引入的標準測量不確定度及擴展不確定度進行計算，其擴展不確定度均小于目標不確定度。綜上所述，利用室內質控數據和室間質評回報結果，對臨床檢驗定量檢測指標測量不確定度進行評定，是經濟實用和可接受的方法，具有一定的臨床應用價值。