急性心肌梗死介入治療后遠期心臟結構及功能變化

嚴華菊，馬康華

(重慶醫科大學第一臨床學院，重慶)

0 引言

經皮冠脈介入治療能夠盡快開通病變冠脈，減小心肌梗死面積，且近幾十年該技術不斷進展，已成為急性心肌梗死患者的首選治療方案[1]，但由于缺血再灌注損傷、微循環功能障礙等，罪犯血管雖然恢復血流，其周圍心肌血流灌注仍有可能受到損害，影響心臟結構及功能的恢復。那么對于經皮冠脈介入治療的急性心肌梗死患者，其心臟結構、功能的變化情況怎樣，以及受什么因素的影響，缺少遠期數據分析。遂本研究調查了急性心肌梗死介入治療后1 年心臟結構、功能的改變情況以及可能導致左室收縮功能減退的危險因素。

1 過程

1.1 研究人群

所有102 名患者(平均年齡62.3 歲，其中男性88 人，女性14 人)均于我院明確診斷為急性心肌梗死并接受經皮冠脈介入治療，術后病變血管血流恢復TIMI3 級，所有患者均接受抗血小板、調脂治療，視患者具體情況選擇ACEI/ARB、β 受體阻滯劑，手術前后兩天內及術后1 年均于我院行心臟彩超。納入和排除標準：納入標準：年齡18-80 歲；明確診斷為急性心肌梗死；初次行冠脈介入手術。排除標準：既往心肌梗死病史；多支冠脈嚴重病變；嚴重的先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病等非血管性心臟病；嚴重的非心血管疾病(如惡性腫瘤)。

1.2 觀察指標

基線資料包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、是否患高血壓、糖尿病、血脂(總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯)、肌鈣蛋白、BNP、發病至手術時間(≤3h、3-6h、6h-2 天及2 天以上)、病變血管位置(前降支、非前降支)及發病后藥物治療方案(抗血小板、調脂、控制心室率、改善心室重構等)。所有患者手術前后兩天及術后1 年兩次于我院行心臟彩超的各項數值，包括左房前后徑、右房橫徑、左室舒張末內徑、左室收縮末內徑、右室前后徑、左室射血分數(Ejection Fractions，EF)、室間隔搏動幅度、左室后壁搏動幅度，以EF 值降低作為評估左室功能減退的標準。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0 軟件對收集的數據進行統計分析，計數資料用卡方檢驗進行比較，服從正態分布的計量資料用t檢驗，以均值加減標準差(±s)表示，不服從正態分布計量資料用非參數檢驗進行處理，分析左室功能減退的危險因素時采用多元Logistic 回歸。均將P＜0.05 視為差異具有統計學意義。

表1 術后1 年復查彩超變化

表2 基線資料對比

表3 危險因素分析

2 結果

2.1 (如表1)

與急性心肌梗死發病時的心臟彩超相比，1 年后復查的心臟彩超提示EF 值升高[(58.54±9.09)mm vs(55.60±8.10)]、室間隔搏幅增加[(7.72±1.92)mm vs(7.06±1.93)mm]、左室后壁搏幅增加[(8.35±1.65)mm vs(7.59±1.51)mm]，但左室舒張末期內徑較前增大[(51.17±5.91)mm vs(49.65±5.25)mm]、P值均＜0.05，而左房前后徑、右房橫徑、右室前后徑均無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 (如表2)

102 名患者中31 名出現EF 值降低，按EF 值降低與否分為兩組，兩組患者的基線資料對比顯示除是否患高血壓、發病到手術的時間外，其余指標均無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 (如表3)

經多因素Logistic 回歸顯示：前降支病變為患者術后遠期左室收縮功能減退的獨立危險因素。

3 討論

相對于最佳藥物治療，經皮冠脈介入治療可顯著降低急性心肌梗死患者院內主要不良心血管事件的發生率，減少院內死亡率[2]，但有研究顯示，盡管成功且迅速地進行了血運重建，仍有約25%的患者因不良左室重構導致心力衰竭[3-5]。EXCEL 試驗顯示相比于射血分數正常的患者，射血分數降低的心力衰竭患者的3 年死亡率、中風和心肌梗死的綜合發生率較高[6]。急性心肌梗死后心臟功能減退的過程受諸多因素影響，Ezekowitz 等人的研究就顯示梗死面積可有效預測左室功能障礙。之前Masci 等人的研究表明前降支病變是導致患者左室功能障礙的獨立預測因子，與本研究結果是相符的。不難理解，梗死面積越大的患者，其預后可能越差，相對于孤立的左室心肌梗死患者，伴有右室心肌梗死的患者院內出現并發癥的幾率更高，尤其是全因死亡率和新發的急性心力衰竭[7]。另外，Kim 等人的研究提示發病時肌鈣蛋白水平與心肌梗死后左室功能不全的發生密切相關[8]。與左室功能障礙類似，右心室功能同樣受病變血管位置的影響，其中左旋支動脈近中段病變的患者發生右室功能異常的可能性更大[9]。可能因為本研究中納入了非急診手術的患者，研究結果中未體現手術時間對心臟功能的影響。但不可否認實施介入手術的時間不僅影響患者短期生存率，也和因心衰所致再入院率有明顯關系[10]。

即使聯合經皮冠脈介入治療和最佳藥物治療，急性ST段抬高型心肌梗死患者一年內出現左室重塑的比例接近一半(48%)，其中大多數(64%)在心梗后三個月內出現[12]。由于梗死后左室重塑與心衰再住院率獨立相關[11]，因而受到了廣泛重視。研究表明，炎癥反應的加劇和持續時間延長可能是導致左室不良重塑的原因[12]。微血管栓塞的存在也會增加急性心肌梗死患者左室重塑的發病率[13-14]。即使肌鈣蛋白-I，肌酸激酶(CK)和腦源性利鈉肽(BNP)等在預測急性冠狀動脈綜合征風險中的價值已達成普遍共識，左室重塑仍然難以預測。目前，人們認為微RNA 有望成為用于診斷多個系統疾病及判斷其預后的新型生物標志物[15-16]，并對miRNA 在預測急性心肌梗死患者心室重構等方面的作用進行了廣泛研究[17]。Isabel Galeano-Otero 等人的的分析就為miR-320a 作為預測原發性經皮冠脈介入治療患者左室重塑的生物標志物提供了證據，這有望用于臨床心力衰竭的預防性治療[18]。預防心室重構的發生和控制其發展需要一個綜合的治療方案[19]，除了有效的再灌注治療，還應結合良好的生活習慣、規律的藥物治療，比如適度鍛煉、服用醛固酮受體拮抗劑、β 受體阻滯劑等藥物[20]。另外，心臟血管緊張素II 受體過表達、再灌注損傷等均可能導致某些心臟事件，尤其是心室重構、心力衰竭。

優點與不足：既往不少研究針對急性心肌梗死后患者心功能及心臟結構，但觀察時間普遍較短，缺乏長達1 年時間的研究對比。且本研究中同時納入了影響急性心梗預后的兩個重要指標：發病至血管開通的時間、病變血管位置，這也是既往多數研究未能做到的。另外心室重構與心功能減退、心力衰竭本來就是一個連續的過程，不可分割，多數研究僅涉及其一，本研究在同一研究人群中將其一起分析、討論，更加符合實際病理生理過程。研究所納入患者兩次心臟彩超數據均于我院采集，極大程度減小了彩超數據的測量誤差，前后對比性良好，但也因此導致納入研究的病例數偏少；本研究為回顧性分析，患者的用藥情況為出院時的治療方案，不能保證所有患者院外均遵醫囑長期規律服藥，或者部分患者于門診調整口服藥物，后期的研究中有待改進。

總結與展望：盡管近十年全球心血管病死亡率不斷下降[21]，但急性心肌梗死的發病率在中國呈上升趨勢，心血管事件的轉折尚未出現。在介入技術不斷發展的基礎上，希望能發現針對心室重構和心功能減退的有效的預防和治療措施，造福心梗病人。