血液透析對慢性腎小球腎炎導致終末期腎病病人的血清鈣水平影響分析

李燕，余曉洋

(西安交通大學第一附屬醫院 腎內科，陜西 西安)

0 引言

終末期腎病(ESRD)是指各類慢性腎病發展的終末階段，嚴重威脅到患者的生命健康[1]，慢性腎小球腎炎是終末期腎病的常見病因之一，其發病具有隱匿性、病程長等特點[2]，主要癥狀為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，易出現鈣磷代謝紊亂。鈣磷代謝紊亂又可導致繼發性的甲狀腺功能亢進、腎性骨病、轉移性鈣化等，增加患者血管鈣化、心血管疾病的發生率，對患者的生活質量造成嚴重不良影響[3-4]。血液透析是終末期腎病患者主要的腎臟替代療法之一，其通過彌散、對流、吸附等原理將患者體內多余的代謝廢物、水分清除，維持水電解質、酸堿平衡，延長生存期[5]。本研究探索血液透析對于由慢性腎小球腎炎導致的終末期腎病患者血鈣的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象來自我院血透室2018 年4 月至2019 年12 月收診患者，共選出160 例，均為由慢性腎小球腎炎導致的終末期腎病，納入標準：(1) 接受血液透析治療。(2) 年齡35～80 歲之間，性別不限。(3)無嚴重心力衰竭、營養不良等并發癥。(4)治療依從性好。(5)預計生存期＞6 個月。(6)簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有原發性鈣磷代謝障礙、甲狀旁腺功能亢進的患者。(2)近期有腹部手術史，既往有腎臟移植手術史的患者。(3)妊娠期、哺乳期患者。(4)近期應用過免疫抑制劑、激素等藥物治療患者。(5)合并精神疾病、交流障礙者。(6)臨床資料不完整者。經篩選后的患者共有160例，其中男93 例，女77 例，年齡43-77 歲，平均(60.2±6.3)歲；透析時間17～42 個月，平均(22.3±4.6)個月。

1.2 方法

本組160 例患者均接受血液透析治療，選用德國費森尤斯公司生產的4008S 型透析機，透析器膜的面積為1.5m2，采用碳酸氫鹽透析液，鈉離子濃度140mmol/L，鈣離子濃度1.5mmol/L，氯離子濃度110mmol/L，鉀離子濃度2.0mmol/L，血流量200～250mL/min，透析液的流量為500mL/min，每次透析時間為4～4.5h，每周血液透析2～3 次，每周血液透析濾過1次。在血透治療期間要求患者嚴格按標準保持低磷飲食，并服用維生素D2 磷酸氫鈣片600mg/次，每日服藥2 次；隨餐與第一口食物一同咀嚼碳酸鑭咀嚼片500mg，每日1 次。在治療期間，定期進行血鈣、血磷、甲狀旁腺素等指標的檢測，血液透析治療3 個月。

1.3 觀察指標

治療前后采集晨起空腹外周靜脈血3mL，離心處理后取上層清液，檢測血清鈣水平、血清磷水平和血清甲狀旁腺素水平。治療前后采集外周靜脈血進行腎功能指標的檢測，包括腎小球濾過率(GFR)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)。收集本組患者的并發癥發生率(包括高血壓、心律失常；低蛋白血癥、充血性心力衰竭等)。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0 軟件檢驗數據資料，計量數據采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后的血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平比較

血液透析治療3 個月后，血鈣水平與治療前對比差異無統計學意義，P＞0.05；但治療后的血磷水平和甲狀旁腺素水平均低于治療前，P＜0.001，見表1。

2.2 治療前后的腎功能指標比較

治療后的腎功能指標較治療前有明顯好轉，GFR 明顯提高，BUN 和Scr 顯著降低，P＜0.001，見表2。

2.3 并發癥發生率

本組160 例患者經血液透析治療3 個月，其中出現2 例低蛋白血癥，3 例高血壓，2 例低血壓，2 例感染，1 例充血性心力衰竭，1 例心律失常，并發癥發生率為6.875%。本組患者的并發癥經臨床對癥處理后緩解，未出現致死性并發癥。

3 討論

慢性腎小球腎炎是常見的一種腎臟疾病，近年來發病率有明顯上升，多數患者的發病原因尚不明確，病理變化主要為：雙側腎小球出現彌漫性或局灶性的炎癥反應，并且伴隨著不同程度的腎間質炎癥反應和纖維化，導致腎功能損害。隨著病情的發展逐漸發展成終末期腎病后，腎小球濾過率顯著降低，而腎臟是人體排磷的主要器官，一旦出現腎小球濾過率降低現象，則極可能導致磷代謝障礙，大量磷在體內蓄積可導致高磷血癥。除此之外，腎臟受損后，1-α 羥化酶分泌嚴重不足，25-羥維生素D1-α-羥化酶合成減少，進而導致體內鈣水平降低，出現低鈣血癥。高血磷水平還可刺激甲狀旁腺激素的分泌，甲狀旁腺激素又通過負反饋作用引起磷鈣代謝異常，引起骨組織、神經系統、心血管系統、皮膚等臟器組織、系統的損害，嚴重影響患者的生活質量[6]。鈣磷代謝障礙和甲亢是終末期腎病患者的常見并發癥，如何改善患者的鈣磷代謝狀況，預防甲亢，對于提高患者是生活質量有重要意義。

表1 治療前后患者的血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平比較

表2 治療前后的腎功能指標

血液透析是治療終末期腎病的主要方法，其利用半透膜原理，經擴散、對流等原理將體內有害和多余的代謝廢物、過多的電解質等移出體外，達到凈化血液的目的，維持水電解質和酸堿平衡[7-8]。尤其是對于小分子物質，血液透析具有較好的清除作用，鈣、磷都是小分子物質，在血液透析治療中均可被清除。本結果顯示治療后患者的腎功能指標(BUN、Scr、GFR)均有明顯改善，P＜0.001；并發癥發生率為6.875%，未出現致死性并發癥。血液透析在終末期腎病治療中有助于改善腎功能，延長患者的生存期，但是需注意并發癥的預防。本次研究中，血液透析治療前后患者的血清鈣水平未有明顯變化，P＞0.05；本院對患者血液透析治療期間應用維生素D2 磷酸氫鈣片服用，其是一種復方制劑，每片中含有500 單位的維生素D2 和磷酸氫鈣150mg，維生素D2 參與到鈣磷代謝中，促進鈣質的吸收，并且參與到骨骼形成、骨組織重建中。雖然經血液透析治療可能導致鈣質流失，降低血清鈣水平，加劇低鈣血癥，而在治療期間遵醫囑服用維生素D2 磷酸氫鈣片補充鈣質，維持血清鈣水平，提高生活質量。終末期腎病患者一般伴有高磷和高甲狀旁腺素，經血液透析治療有助于促進磷的清除，但是很多患者在血液透析治療初期的磷清除效果較好，但是隨后會逐漸下降，為進一步促進磷的清除，本院給患者服用碳酸鑭咀嚼片治療，治療3 個月后的血磷水平明顯低于治療前，P＜0.001；碳酸鑭被用于血液透析治療的終末期腎病患者高磷血癥治療中，其是不含鋁和鈣的磷結合劑，在胃內、小腸上段，與食物中的磷結合，形成難以溶解的復合物，該復合物無法穿透腸壁進入血液，經糞便排出，因而有助于降低血磷水平。甲狀旁腺激素是調節鈣磷代謝的重要激素，而終末期腎病患者的骨吸收增強、骨礦化缺陷等并發癥發生的主要原因就是甲狀旁腺激素分泌過多，其是體內的中分子物質，本結果顯示血液透析治療后的甲狀旁腺素水平明顯降低，P＜0.001；說明血液透析治療也有助于促進中分子物質的清除，降低甲狀旁腺激素的過多分泌，預防甲亢發生，改善鈣磷代謝。

綜上所述，血液透析在慢性腎小球腎炎導致的終末期腎病患者中應用效果肯定，有助于改善腎功能，改善鈣磷代謝障礙，預防甲亢，治療期間需加強并發癥的預防管理，減少并發癥。