動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)在桂西地區(qū)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值

寧中興，李軍，苑東杰，文韜

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 百色)

0 引言

膿毒癥是由宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，從而引起危及生命的器官功能障礙[1]。每年全世界有數(shù)千萬人受到此病影響，死亡率至少高達(dá)四分之一。與急性心肌梗死、多發(fā)性創(chuàng)傷或腦卒中等疾病類似，在膿毒癥出現(xiàn)后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，早期的診斷和適當(dāng)?shù)闹委熆梢愿纳祁A(yù)后[2]。由于膿毒癥的致命性，早期更好的監(jiān)測(cè)與治療手段，可有效減少膿毒癥的死亡率[3]。根據(jù)相關(guān)研究[4]，由于在發(fā)生膿毒癥時(shí)，組織灌注不足，致使細(xì)胞缺氧，動(dòng)脈血乳酸水平會(huì)出現(xiàn)異常升高，這對(duì)于臨床醫(yī)師診斷膿毒癥、評(píng)估病情變化具有重要價(jià)值。但是在膿毒癥集束化治療方案中，要求3 小時(shí)內(nèi)完成液體復(fù)蘇，以MAP65mmHg 及以上作為其初始復(fù)蘇目標(biāo)，而此時(shí)仍有部分患者動(dòng)脈血乳酸＞2mmol/L，對(duì)于此時(shí)高血乳酸狀態(tài)與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系的相關(guān)研究不多。本研究主要觀察探討了動(dòng)脈血乳酸在3 小時(shí)內(nèi)完成液體復(fù)蘇時(shí)對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為于 2018 年7 月到 2020 年6 月筆者所在醫(yī)院ICU 確診為膿毒癥患者81 例，其中男性45 例，女性36 例，年齡29～75 歲，平均年齡(59.25±7.92)歲，根據(jù)患者納入研究后3 小時(shí)完成液體復(fù)蘇時(shí)乳酸是否大于2mmol/L，分為觀察組和對(duì)照組。最終觀察組39 例，男23 例，女16 例，年齡35～75 歲，平均年齡(58.91±6.51)歲，對(duì)照組42 例，男22 例，女20 例，年齡29～72 歲，平均年齡(59.57±7.74)歲。兩組的一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)。

①診斷符合《中國膿毒癥/ 膿毒性休克急診治療指南(2018)》制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②籍貫均為廣西，并于桂西地區(qū)長期居住；③年齡≥18 歲，≤80 歲；④患者授權(quán)家屬了解本次研究并簽署知情同意書；⑤治療方案通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)。

①急性左心衰或心源性猝死；②惡性腫瘤晚期；③全身多器官功能衰竭；④3 小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇過程中死亡患者；⑤數(shù)據(jù)或資料丟失患者。

1.4 方法

所有納入患者入住我院ICU 后均參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》在3 小時(shí)內(nèi)完成液體復(fù)蘇及行其它治療，分別于完成液體復(fù)蘇時(shí)抽取患者動(dòng)脈血，采用美國Comig158 型血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血乳酸含量，根據(jù)患者3 小時(shí)完成液體復(fù)蘇時(shí)動(dòng)脈血乳酸值，將大于2mmol/L的病例設(shè)為觀察組(n=39)，將小于2mmol/L 的病例設(shè)為對(duì)照組(n=42)，分別比較兩組患者3 小時(shí)完成液體復(fù)蘇時(shí)MAP(平均動(dòng)脈壓)、心率以及此次住院期間需要行血液凈化病例數(shù)、死亡病例數(shù)，并分析探討動(dòng)脈血乳酸在3 小時(shí)內(nèi)完成液體復(fù)蘇后對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

表1 兩組MAP、心率、血液凈化病例數(shù)及死亡病例數(shù)比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.O 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前后觀察指標(biāo)比較

兩組患者在3 小時(shí)內(nèi)完成液體復(fù)蘇時(shí)，觀察組與對(duì)照組的MAP 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，觀察組的心率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。此次住院期間需要血液凈化病例數(shù)、死亡病例數(shù)與對(duì)照組比較，觀察組顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

3 討論

膿毒癥是ICU 醫(yī)生面臨的最常見的急危重癥疾病，其病情重，進(jìn)展迅速，病死率高[5]，因早期行液體復(fù)蘇可改善有效循環(huán)血量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、增加動(dòng)脈氧分壓、糾正組織細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)和維持重要臟器的有效灌注，故液體復(fù)蘇成為膿毒癥最主要的治療方案之一[6]。乳酸是由機(jī)體進(jìn)行無氧代謝產(chǎn)生的中間產(chǎn)物之一，膿毒癥發(fā)生時(shí)機(jī)體內(nèi)組織器官灌注嚴(yán)重不足，處于缺血缺氧狀態(tài)，細(xì)胞無氧代謝增強(qiáng)，從而使乳酸產(chǎn)生增加，因此動(dòng)脈血乳酸的增高可提示機(jī)體的缺血缺氧的低灌注狀態(tài)[7]。而在膿毒癥治療過程里的早期液體復(fù)蘇控制標(biāo)準(zhǔn)中，是以MAP65mmHg 及以上作為其初始復(fù)蘇目標(biāo)，在此階段時(shí)，有相當(dāng)一部分患者動(dòng)脈血乳酸是處于臨界值2mmol/L 以上，按照血乳酸在體內(nèi)的生化機(jī)理，是否此部分患者機(jī)體內(nèi)組織器官仍處于低灌注缺血缺氧狀態(tài)，還是因?yàn)槟摱景Y發(fā)生時(shí)堆積的乳酸未能及時(shí)代謝排出。因此探討膿毒癥早期液體復(fù)蘇完成時(shí)動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值具有重要意義，從而為進(jìn)一步完善液體復(fù)蘇控制目標(biāo)提供證據(jù)支持，此方面臨床研究較少[6]。

本研究探討分析了動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值，研究顯示，在3 小時(shí)內(nèi)完成液體復(fù)蘇時(shí)，觀察組與對(duì)照組的MAP 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.050)，提示液體復(fù)蘇完成時(shí)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)水平一致，無明顯差異；觀察組的心率顯著高于對(duì)照組(P＜0.050)，提示觀察組在心臟負(fù)荷、心臟做工等方面，仍處于一個(gè)較高水準(zhǔn)，這可能給機(jī)體帶來了額外的負(fù)擔(dān)，增加了不良預(yù)后的可能性，相較于對(duì)照組，觀察組的高血乳酸狀態(tài)可能提示液體復(fù)蘇不足，需要增加機(jī)體液體入量，進(jìn)一步液體復(fù)蘇。在此次住院期間需要血液凈化病例數(shù)、死亡病例數(shù)與對(duì)照組比較，觀察組顯著高于對(duì)照組(P＜0.050)，提示液體復(fù)蘇完成時(shí)高動(dòng)脈血乳酸組患者預(yù)后不良。

綜上所述，本文研究結(jié)果證實(shí)了桂西地區(qū)膿毒癥患者3小時(shí)內(nèi)完成液體復(fù)蘇時(shí)動(dòng)脈血乳酸對(duì)患者的預(yù)后具有重要評(píng)估價(jià)值