優思明預防IVF-ET 術后稽留流產清宮術后宮腔粘連的效果

徐路

(南京醫科大學附屬婦產醫院(南京市婦幼保健院)，江蘇 南京)

0 引言

稽留流產是自然流產的一種特殊類型，指胚胎死亡后滯留在宮腔內未能及時自然排出[1]。目前，臨床上針對稽留流產患者常采用清宮術治療，術中可能損傷子宮內膜基底層，導致術后并發宮腔粘連，臨床表現為月經量減少甚至閉經、繼發性不孕、習慣性流產，降低體外受精胚胎種植率等，嚴重損害女性的生育能力和生活質量[2-3]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術已被廣泛應用于不孕及反復妊娠丟失患者中，IVF-ET 治療過程中控制性超促排卵、卵泡抽吸等可能導致黃體功能不全，影響妊娠率并增加流產風險，故IVF-ET 術后常規行黃體支持治療，但該治療可能使IVF-ET 術后稽留流產清宮術的手術難度增加，術中損傷子宮內膜基底層的可能性增加，從而術后宮腔粘連的發生率提高[4]。研究證實，稽留流產清宮術后口服雌孕激素藥物可以有效修復子宮內膜，減輕宮腔粘連發病程度，甚至阻止宮腔粘連的發生，但其在IVF-ET 術后稽留流產清宮術后預防宮腔粘連的研究甚少[5-6]。本研究旨在探討優思明對預防IVF-ET 術后稽留流產清宮術后宮腔粘連的有效性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017—2019 年于我院就診的IVF-ET 術后稽留流產并行清宮術的患者80 例，年齡25～35 歲，其中40 例術后行期待治療為對照組，40 例術后口服優思明為治療組。納入標準：(1)因輸卵管因素于我院生殖中心行IVF-ET 術后妊娠；(2)單胚胎移植后妊娠；(3)經實驗室檢查、影像學檢查確診為稽留流產；(4)孕周7～10 周；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)有口服優思明禁忌證；(2)有清宮術禁忌癥；(3)失訪者。本研究獲得我院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均于清宮術前服用米非司酮片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H10950347，規格：25mg/片)200mg，米索前列醇片( 浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20084598，規格：0.2mg/片)0.6 mg。兩組患者均于我院門診計劃生育手術室由專人在B 超的介導下行清宮術，清宮術后均口服抗生素以預防感染。治療組患者在以上基礎上于清宮術后立即口服優思明(德國拜耳，國藥準字J20171071，每片含0.03mg 炔雌醇和3 mg 屈螺酮)，1 片/次，1 次/天，連續服藥21 天后停藥7 天，停藥第8 天開始繼續服藥，連續服藥3周期，停藥后觀察效果。

1.3 觀察指標比較

兩組患者一般資料、清宮術后子宮內膜修復情況和清宮術后宮腔粘連情況之間的差異。患者一般資料包括患者年齡、孕周、妊娠次數和流產次數，其中妊娠次數指包括此次妊娠在內的妊娠次數，流產次數指包括此次稽留流產在內的流產次數。清宮術后子宮內膜修復情況包括陰道出血時間、腹痛持續時間、月經復潮時間和子宮內膜厚度，其中子宮內膜厚度指清宮術后2 周行陰道B 超檢查顯示的子宮內膜厚度。清宮術后宮腔粘連情況參照美國生育學會(American Fertility Society，AFS)宮腔粘連評分和分級，該系統由3 個方面組成：①宮腔粘連累及范圍：＜1/3 為1 分，1/3～2/3 為2 分，＞2/3 為3 分；②宮腔粘連類型：膜樣粘連為1 分，膜樣及致密粘連為2分，致密粘連為4 分；③月經狀況：正常為0 分，月經量減少為2 分，閉經為4 分；將3 個方面的評分相加記為總分，總分1～4分為輕度宮腔粘連，5～8 分為中度宮腔粘連，9～12 分為重度宮腔粘連[7]。孕周以IVF-ET 手術日期計算。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者清宮術后子宮內膜修復情況

表3 兩組患者清宮術后宮腔粘連情況

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量數據用均數±標準差(±s)表示，行t檢驗；計數資料用百分比表示，行χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者年齡、孕周、妊娠次數和流產次數等差異無統計學意義(P＞0.05)(表1)。

2.2 兩組患者清宮術后子宮內膜修復情況的比較

治療組患者陰道出血時間、月經復潮時間均短于對照組(P＜0.05)，兩組患者腹痛持續時間差異無統計學意義(P＞0.05)，治療組患者子宮內膜厚度多于對照組(P＜0.05)(表2)。

2.3 兩組患者清宮術后宮腔粘連情況的比較

治療組患者清宮術后宮腔粘連發生率低于對照組(P＜0.05)(表3)。

3 討論

稽留流產亦稱過期流產，是一種特殊類型的流產，此類患者胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，從而導致清宮術難度大，術中可能損傷術子宮內膜基底層，造成術后宮腔粘連[8]。宮腔粘連是常見而棘手的臨床問題，其本質是子宮內膜纖維化，病理表現為細胞外基質合成與分解失衡，導致細胞外基質沉積，受損的子宮內膜被纖維結締組織取代[9]。優思明是一種口服短效復方避孕藥，主要由炔雌醇和屈螺酮組成。研究證實，稽留流產清宮術后口服優思明可以有效修復子宮內膜，減輕宮腔粘連發病程度，甚至阻止宮腔粘連的發生。其中炔雌醇是一種高效雌激素，通過刺激子宮內膜基底層的增生、下調子宮內膜纖維化促進因子如轉化生長因子-β 的表達，促進子宮內膜修復，從而預防宮腔粘連；而屈螺酮是一種高效孕激素，可使頸管黏液變得黏稠，從而阻擋病原微生物進入宮腔造成宮腔感染，為子宮內膜修復提供穩定宮內環境，從而預防宮腔粘連[10]。

日益發展的IVF-ET 技術為越來越多的不孕及反復妊娠丟失患者帶來福音，但該類患者一旦發生稽留流產，IVF-ET術后常規黃體支持治療可能進一步加重機化的胎盤組織與子宮壁粘連的緊密程度，使清宮術的手術難度進一步增加，術中損傷子宮內膜基底層的可能性增加，故術后宮腔粘連的發生率提高。IVF-ET 術后稽留流產清宮術后宮腔粘連在臨床上不僅表現為月經量減少甚至閉經，更表現為后續再次IVF-ET時胚胎種植率降低、胚胎種植成功后流產率增高等，因此臨床較為重視IVF-ET 術后稽留流產清宮術后宮腔粘連的預防，但相關文獻報道較少[11-12]。

本次研究中，治療組患者在稽留流產清宮術后口服優思明，其陰道出血時間、月經復潮時間均顯著短于對照組(P＜0.05)，其子宮內膜厚度顯著多于對照組(P＜0.05)，提示優思明可以有效修復清宮術中損傷的子宮內膜。治療組患者清宮術后腹痛持續時間為(4.45±1.54)天，低于對照組的(5.15±1.83)天，但差異無統計學意義，可能與該指標較為主觀有關，有待進一步擴大樣本量以進行更深入的研究。治療組患者清宮術后宮腔粘連發生率為7.50%，顯著低于對照組的25.00%(P＜0.05)，提示優思明可以有效降低IVF-ET 術后稽留流產清宮術后患者宮腔粘連的發生率。

綜上所述，對于IVF-ET 術后稽留流產清宮術后患者，優思明通過促進子宮內膜修復，有效預防宮腔粘連，為后續再次IVF-ET 提供較好的子宮內膜條件。