邁之靈治療下肢動脈缺血再灌注損傷的臨床研究

鄭鳴，張鋒濤，魏啟鳴，張紅

(暨南大學附屬第一醫院介入血管科，廣東 廣州)

0 引言

隨著日益提高的生活水平和不可避免地老齡化人口進程，下肢動脈硬化閉塞癥的發病率呈逐年增加趨勢，作為一種嚴重影響患者生活質量的疾病，遠期可導致截肢甚至危及生命，隨著近年來介入技術的發展，經皮血管腔內成形術(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，成 為 了 下肢動脈缺血性病變首選治療方法的有力競爭者，但術后并發癥不得不引起重視，下肢缺血 - 再灌注損傷(ischemiareperfusion injury)，是PTA 中最常見的一種并發癥，隨著PTA手術的開展，并發癥發生率有上升趨勢。本研究患者，在常規抗凝抗板的基礎上，加用邁之靈，以觀察對肢體腫脹的療效。

1 臨床資料

1.1 方法

選取暨南大學附屬第一醫院2018 年1 月至2019 年4 月期間60 例行下肢動脈腔內成形術，所有患者均局麻下完成下肢動脈腔內成形術。將患者隨機分為觀察組(A 組n=30)和邁之靈處理組(B 組，n=30)。B 組于下肢動脈腔內成形術，手術開始前30min 口服邁之靈300m，并手術后口服邁之靈1 周，300mng，tid，A 組未予特殊處理。其它治療措施相同。兩組患者年齡、性別、病變范圍、肢體缺血時間、病情程度、踝肱指數(ankle brachial index，ABI)比較差異無統計學意義。

1.2 研究方法

患者均行Rutherford 臨床分級標準分級，下肢腫脹周徑測量及抽取患者患肢血液，同時作血清學檢測，測量乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酐(creatinine，Cr)和白細胞值及患者疼痛感。

表1 120 例患者的一般情況比較

1.3 納入標準

所有患者臨床診斷下肢動脈硬化閉塞癥或急性動脈缺血的診斷標準，男女不限；所有患者接受本次研究治療前均未行下肢動脈再通術；所有患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)近3 個月內有顱內手術、頭顱創傷或癥狀性出血性卒中史；(3)嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者不能耐受手術者；(4)妊娠期或哺乳期婦女，敏感體質，對本次用藥過敏者；(5)血小板低于正常值(100×10/L)；6.臨床資料不全、用藥，用藥依從性差及中途退出本次治療對效果產生影響者。

采用隨機、平行對照的研究方法，入選患者隨機分入常規治療+邁之靈組(處理組)或單純常規治

療組(對照組)。對照組給予常規治療藥物，包括1-2 種抗血小板藥物(阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷)及1 種血管舒張藥物(前列腺素E 公司)0.3 g 2 次/d，連續使用7 日。觀察用藥前一天和術后三天，七天的乳酸脫氫酶、肌酐和白細胞值及下肢周徑變化(髕骨下緣10c 處的腿圍周徑)。觀察組患者在口服常規藥物基礎上，加用邁 之靈片(德國Cesra)。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0 進行統計學分析，數據以±s 表示，計數資料采用Paired-Samples t Test檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

表2 120 例患者下肢動脈硬化閉塞癥病情程度比較

表4 兩組下肢動脈硬化閉塞癥患者手術前后小腿周徑比較(±s)

表4 兩組下肢動脈硬化閉塞癥患者手術前后小腿周徑比較(±s)

觀察指標 患側小腿周徑(cm)組別 術前 術后三天 術后七天觀察組 20.13±0.84 25.47±1.56 23.11±2.32處理組 19.53±0.82 23.03±2.33 20.60±1.83 T 1.61 2.75 2.68 P 0.12 0.013 0.015

2 結果

2.1 生化檢測變化

兩組術前一天、術后1d、3d 各時間點LDH、Cr、白細胞值不存在顯著性差異(P＞0.05)，其中Cr 值均未見明顯差異。而術后7d LDH、WBC 存在顯著性改變(P＜0.05)；與常規組比較，術后7d LDH、白細胞值均明顯降低，差異存在統計學意義(P＜0.05)。

2.2 患肢情況

術后三天，七天患者腿徑改變值均存在顯著性差異(P＜0.05)，同時其腫脹程度在處理組改善更為迅速。急性缺血患者下肢腫脹情況改善更為明顯，還可在一定程度上減輕患者疼痛感，增加患者術后舒適及適應程度。

表3 兩組下肢動脈硬化閉塞癥患者手術前后相關指標比較(±s)

表3 兩組下肢動脈硬化閉塞癥患者手術前后相關指標比較(±s)

觀察指標 LDH(U/L) Cr(umol/L) WBC(*109/L)組別 術前 術后三天 術后七天 術前 術后三天 術后七天 術前 術后三天 術后七天觀察組 199.4±18.2 238.7±24.5 226.3±19.4 87.6±8.4 99.4±8.7 87.2±8.4 7.94±0.64 10.02±0.72 8.45±0.77處理組 194.1±17.5 207±21.7 175.0±16.7 91.4±9.6 104.9±9.6 85.4±9.7 8.11±0.70 9.46±0.83 7.12±0.52 T 0.31 1.46 3.07 0.39 0.58 0.18 0.22 0.693 2.53 P 0.765 0.172 0.008 0.696 0.567 0.859 0.802 0.499 0.023

3 討論

缺血肢體中，組織內代謝模式因缺氧改變為無氧代謝，伴隨著乳酸堆積和三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)減少，血管再通后各種細胞因子及炎癥介質的隨再通血流進入全身組織內引起缺血再灌注損傷[3]。有報道提示，血管成形術后 20min 即可出現不同程度的再灌注損傷，高峰期為12h，25h 后開始緩解，病程可持續 8～14 天。肢體可表現從腫脹至壞死等一系列癥狀，同時大量壞死因子，代謝廢物及毒素的吸收可能引發多器官功能的損害衰竭，嚴重時可危及生命。邁之靈片作為一種主要成分為歐洲馬栗籽提取物(七葉皂苷素)的植物藥物，對靜脈回流障礙及曲張靜脈存在已證實的的抗炎、抗滲透作用，可通過抑制溶酶體活性，進而穩定細胞膜，在拮抗ATP 含量的減少同時保證磷脂酶A2 的增加，減少白細胞的黏附與激活，抑制白細胞介素6、白細胞介素1B 以及腫瘤壞死因子、5 一羥色胺等物質生成和釋放，減輕炎癥反應；Wang 等認為血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可以增加血管內皮細胞間隙，導致細胞因子及蛋白等成分滲入周圍組織間隙，引起水腫；還可以使血管基底膜外露，吸引血小板和中性粒細胞黏附，形成微血栓，嚴重的微循環障礙和炎癥，是筋膜室綜合征常見原因。再灌注損傷與術前缺血時間及缺血程度相關，缺血時間越長及缺血程度越重，再灌注損傷的程度就越重，而邁之靈通過促進血管內皮細胞內前列腺素的合成、釋放，舒張內皮細胞，使內皮細胞間隙減小，通過降低毛細血管滲透性從而減少炎癥因子等擴散至原缺血部位，還可通過抑制血液中蛋白酶和透明質酸酶的作用，使靜脈膠原纖維增強，從而通過增加靜脈回流的速度和流量，減輕動脈再通術后因血流量改變導致的靜脈瘀血癥狀；同時具有抗氧化應激作用，可以降低過氧化脂質含量，升高超氧化物歧化酶和還原型谷胱甘肽，避免氧自由基損傷。綜上所述，該研究對于下肢動脈硬化閉塞癥患者腔內再通術后服用邁之靈，其具有一定的改善患者缺血-再灌注損傷的效果，同時未見明顯并發癥，具有在動脈疾病使用的前景。