抗中性粒細胞胞漿抗體檢測結果分析

郭榮榮，余曉洋，張文靜，呂佳，邵耀中，王志剛，趙凌云，李燕

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院 腎內科，陜西 西安)

0 引言

系統性血管炎是一組以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為主要病理特征的系統性自身免疫性疾病。按病因分類可分為原發和繼發。繼發多見于結締組織病、過敏性紫癜等疾病。原發性血管炎發病機制復雜。抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)是存在于中性粒細胞和單核細胞胞質顆粒中的針對某一成分的一組抗體。自20 世紀80 年代報道以來，逐漸成為原發性小血管炎的診斷、判斷病情活動和復發的特異性血清學指標。臨床通常將肉芽腫性多血管炎 (GPA)、顯微鏡下多血管炎(MPA)，嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA)統稱為ANCA 相關性小血管炎(AASV)[1]。 由于有關陜西省血管炎檢測相關報道較少，為了研究本地區此病特點，現將2019 年1 月至2020 年1 月我院腎內科實驗室對全院ANCA 送檢檢測結果進行回顧性分析，評價檢測方法的有效性，總結該病的特征。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料

來源于我院腎內科實驗室2019 年1 月至2020 年1 月，共計12 個月，住院行ANCA 的患者1842 例住院患者，其中男 性953 例( 占51.74%)，女 性889 例( 占48.26%)，平 均 年齡50.18±13.99 歲。所有血清標本置-20℃冰箱保存備檢。AASV 的診斷依據1990 年美國風濕病學會血管炎的診斷標準[2]和1994 年美國Chapel Hill 系統性血管炎命名分類診斷標準[3]。

1.1.2 試劑與儀器

間接免疫熒光法(IIF)及酶聯免疫法吸附法(ELISA)檢測試劑盒均購自德國歐蒙公司，IIF 試劑每份檢測包含2 個生物薄片，為乙醇固定的粒細胞、猴肝組織。熒光顯微鏡：DM-IRB型leica 倒置熒光顯微鏡。酶標儀：深圳雷杜生命科學股份有限公司的型號為RT-6100 酶標儀。

1.2 方法

實驗方法：標本的采集與儲存 采取外周靜脈血2mL 于真空生化試管中，離心10min(3000r/min)后吸取上層血清用于IIF 及ELISA 檢測。檢測按試劑盒說明書操作，間接免疫熒光法(IIF)檢測核周型(p-ANCA)、細胞漿型(c-ANCA)、抗核抗體(ANA)；酶聯免疫法吸附法(ELISA)檢測靶抗原：髓過氧化物酶(MPO)、蛋白酶3(PR3)。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 26.0 統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗分析；計數資料以百分比或率表示，組間比較采用卡方檢驗、校正卡方檢驗或Fisher 精確檢驗進行比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ELISA 與IIF 檢測ANCA 結果比較

ELISA 和IIF 同 時 檢 測1842 例 樣 本，陽 性 共169 例，陽性率9.17%( 排除100 例ANA 干擾)，其中單項陽性檢測IIF 138 例，陽性率7.49%。ELISA 131 例，陽性率7.11%。McNemar 檢驗(χ2=964.437，P=0.470＞0.05)兩種方法陽性率無明顯統計學區別。kappa 一致性檢驗，kappa 值為0.723，提示兩種方法的一致性較好(見表1)。

表1 ELISA 與IIF 檢測ANCA 結果比較(例)

2.2 各檢測方法靈敏度特異度及陽性陰性預測值

IIF：ANCA 陽 性138 例，靈 敏 度(72/84)85.71%，特異 度(1692/1758)96.25%。ELISA: ANCA 陽 性131 例，靈敏度(77/84)91.67%，特異度(1704/1758)96.93%。IIF/ELISA(IIF、ELISA 任 一 陽 性)：ANCA 陽 性169 例，靈 敏度(79/84)94.05%，特異度(1668/1758)94.88%。pANCA+MPO、cANCA+PR3:ANCA 陽性99 例，靈敏度(70/84)83.33%，特異度(1729/1758)98.35%(見表2)。

2.3 各疾病ANCA 檢出率

我院原發性血管炎診斷主要分為AASV(未明確分類)、MPA、GPA。169 例ANCA 陽 性 中，p-ANCA/MPO 132 例占78.11%，c-ANCA/PR346 例 占27.22%，相 互 重 疊9 例。pANCA、MPO 132 例中有86 例為pANCA+MPO，占65.15%，cANCA、PR3 46 例 中 有13 例 為cANCA+PR3，占28.26%。pANCA+MPO 多 見 于AASV(44/57，77.19%)，MPA(19/23，82.61%)，GPA4 例中有1 例cANCA+PR3，其余均為PR3 陽性。ANCA 在結締組織病中陽性率低，與原發性血管炎行χ2趨勢檢驗(χ2趨勢=90.054，P＜0.01)差別有統計學意義(見表3、表4)。

表2 各檢測方法靈敏度特異度及陽性陰性預測值(%)

表3 各疾病組ANCA 檢測陽性率[(n%)]

表4 原發性血管炎與結締組織病ANCA 陽性率比較(例)

2.4 性別、年齡特點及器官受累情況

84 例原發性血管炎中，年齡≥60 歲以上居多，占(51/84)60.71%，45 歲以下(11/84)13.09%，平均年齡(59.96±15.20)歲。AASV 中男女比例1.04:1，MPA 為1:10，GPA 僅有4 例，男女各2 例。AASV(32/57，56.14%)，MPA(18/23，78.26%) 以 腎 臟累及顯著，而GPA(3/4，75.00%)以肺部累及較顯著。

3 討論

系統性血管炎是一組以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為主要病理特征的系統性自身免疫性疾病。病因及機制尚不是很清楚，系統性血管炎分為原發性與繼發性。原發性血管炎發病機制在基因、遺傳、環境(藥物如丙基硫氧嘧啶、粉塵、微生物)以及自身免疫所涉及的細胞因子、補體旁路途徑、B 淋巴細胞方面均有所報道[4-6]。自1982 年Davis 報道以來，ANCA 逐漸被重視，并經過不斷研究，目前已成為系統性血管炎的重要診療血清學標志物。血清中存在的ANCA 主要靶抗原有MPO、PR3。在IIF 檢測中呈核周著色，稱為核周型(p-ANCA)，主要的靶抗原為MPO，主要存在于髓系細胞胞質中的嗜苯胺藍顆粒中。在IIF 中呈胞漿不均勻著色，稱為胞漿型(c-ANCA)，主要的靶抗原為PR3，主要存在于多形核白細胞的嗜天青顆粒和單核細胞的過氧化物酶陽性的溶酶體中。而一些自身免疫疾病血清中也存在ANCA，靶抗原是溶菌酶、乳鐵蛋白、組織蛋白酶等，因此在檢測中并非p-ANCA、c-ANCA 與MPO、PR3 一一對應，pANCA、MPO 132 例中有86 例為pANCA+MPO，占65.15%，cANCA、PR3 46 例中有13例為cANCA+ PR3，占28.26%。由于ANA 對IIF 中的p-ANCA會產生一定干擾，雖然實驗試劑經過改良可以通過猴肝組織切片區分，如ANA 陽性，則所有的肝細胞核陽性，而p-ANCA僅在肝血竇的中性粒細胞出現陽性，但是檢測結果是由人工經驗性操作，在兩者同時存在時，可能判斷為陰性，而且有一部分ELISA 滴度較低，也會造成IIF 著色較淺，不易識別[7]。但是原發性血管炎的ANCA 檢測陽性率為94.05%，而結締組織病僅有26.50%，P＜0.01，兩者的差別有統計學意義，說明ANCA 檢測對原發性血管炎診斷非常有意義。

ANCA 檢測方法多樣，國內通常使用IIF 聯合ELISA 檢測。本次1842 例檢測中，ANCA 總陽性169 例占9.17%，高于之前文獻報道[8]。本檢測對同一批標本同時行IIF 及ELISA 檢測，行kappa 一致性檢驗，可見兩種方法的一致性較好，IIF 靈敏度為85.71%，特異度96.25%，陽性預測值52.17%，ELISA 靈敏度為91.67%，特異度96.93%，陽性預測值58.88%，而聯合后IIF/ELISA 靈敏度提高到94。05%，pANCA+MPO、cANCA+ PR3 特異度提高到98.33%，陽性預測值70.70%，各項指標較單項都有所提高，與John H. Stone 報道相似[8]，也說明聯合檢測優于單項檢測。

有文獻報道[9]，MPA 多見于p-ANCA/MPO 陽性(60%)，而c-ANCA/ PR3 對診斷GPA 有較高的陽性率(70%-80%)，本檢測發現23 例MPA，4 例GPA，診斷為AASV 的雖未明確區分，但是以p-ANCA 陽性為主(占89.47%)，推斷以MPA 居多，故從本檢測結果可推論本地區以MPA 居多，與國內結果一致[10-11]。

多數文獻報道原發性血管炎以65 歲以上老年男性多見，而我們資料分析結果60 歲及以上原發性血管炎占60.71%與報道基本一致[12]，平均年齡59.96±15.20 歲，但女性陽性率略高于男性，其原因有待于進一步探討。

由于原發性血管炎為全身性免疫疾病，肺部，腎臟，眼，耳，口，鼻等多臟器均可累及。其中是腎臟和肺臟較突出，常以腎病綜合征，腎功能不全，咳血，彌漫性肺泡毛細血管炎，肺部感染等首發，誤診率較高。本檢測僅統計腎臟及肺部累及情況，結果可見AASV、MPA 以腎臟累及顯著，并有8 例腎臟合并肺臟累及，與文獻報道腎臟累及以MPA 為主一致[11]，而GPA 有文獻報道[13]為多臟器累及均較明顯。

血管炎由于病因不明，臨床表現多樣，在很多地區認識不夠，容易誤診，漏診，早期診斷率低，常在診斷時已合并重要臟器損傷，病情較嚴重，復發率高，一直是研究的熱點。J.S.Mclaren 研究5 個醫院2734 例樣本，結果提示IIF/ELISA聯合特異度低于IIF，不建議廣泛使用[14]，但我們的結果提示聯合檢測有較好的靈敏度、特異度以及陽性預測值，為防止漏診，誤診，建議結合臨床實際，對于有發熱、關節痛、明顯消瘦以及合并肺部感染等癥狀的患者，應及時行ANCA 檢測，提高原發性血管炎的早期診斷，以指導臨床治療，提高治療效果及改善預后。

總之，目前IIF 聯合ELISA 檢測有較好的靈敏度，特異度及陽性預測值，可用于血管炎檢測，尤其是原發性血管炎。本地區原發性血管炎中MPA 較多。在檢測出的原發性血管炎中，以年齡60 歲及以上，女性略多，MPA 以腎臟累及為主，而GPA 以肺臟累及為主。