1 例肺部馬爾他布魯菌病臨床特征及文獻復習

唐梅，何燕

(1.成都中醫藥大學，四川 成都；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都)

0 引言

布魯菌病是由布魯氏菌引起的世界性人畜共患病，該病是一個重大的經濟和公共衛生問題。患病的疫畜是布魯菌病的主要傳染源，布魯氏菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播，其臨床表現多種多樣，常表現為非特異性，與感染性和非感染性疾病相似，是《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病[1,2]。研究表明，2011-2017 我國人布魯菌病發病有季節性，春夏高發，發病人數雖然在經歷上升后于近兩年有所下降，但形勢依然嚴峻。中國流行的布魯菌病以羊種布魯菌病(馬爾他布魯菌病)最為多見，且對人類健康的危害也最大[3]。肺部布魯菌病臨床罕見，診斷困難，為提高臨床醫生對本病的認識水平，本文通過回顧性分析2019 年2 月成都中醫藥大學附屬醫院呼吸科收治的1 例肺部馬爾他布魯菌病臨床資料，并結合文獻分析如下。

1 病例簡介

患者：男，48 歲，職員，因“反復咳嗽咳痰、四肢乏力1 月，加重2 天”入院，當地診所診斷為“急性扁桃體炎”，口服藥物治療后無好轉，遂于我院門診就診，外院CT 提示雙肺斑片狀及條索狀高密度影，以“肺炎”收入院，入院癥見：咳嗽，咯痰，咽痛，口苦，四肢酸痛、乏力。既往體健，有吸煙史，否認過敏史、冶游史及疫區疫水接觸史等。入院查體：咽部充血，兩側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕啰音。余未見異常。輔助檢查：血常規：血小板↓76×109/L；肝功能：門冬氨酸氨基轉移酶↑76U/L、丙氨酸氨基轉移酶↑69U/L、谷氨酰基轉移酶115U/L；心肌酶譜：乳酸脫氫酶↑388U/L、羥丁酸脫氫酶↑315U/L。大便常規、尿常規、腎功能、電解質、DIC檢測、結核桿菌多種抗體、感染標志物(乙肝定型+丙艾梅)、腫瘤標志物、甲型流感病毒檢測、動脈血氣分析、心電圖均未見異常。肺功能：患者存在輕度阻塞性通氣功能障礙，小氣道氣流中-重度受阻，通氣儲備功能輕度下降，過度通氣，肺功能輕度受損。胸部CT：雙肺紋理增多、增粗、紊亂，雙肺透光度增加，肺氣腫征象；右肺下葉慢性炎性改變；右肺中葉外段、右肺下葉前段及左肺上葉舌段肺大泡形成，伴少許纖維化(圖1、圖2)。入院擬診：社區獲得性肺炎。

圖1 紅色箭頭處示右下肺散在斑片影

圖2 紅色箭頭處示右肺中葉、下葉前段及左肺上葉泡狀透光區

患者入院后反復于午后發熱，TMAX 39℃，第3 天開始胸背部、腹部、雙下肢出現紅色皮疹，撫之礙手，壓之褪色，皮膚科、風濕免疫科均不考慮該科疾病，第7 天接血液培養：革蘭氏陰性小桿菌，分離出馬爾他布魯氏菌。追問病史，患者從事餐飲行業，有生羊肉接觸史，根據《布魯氏菌病診療指南(試行)(2012 年版)》[2]，修正診斷：菌血癥(馬爾他布魯菌病)，社區獲得性肺炎；立即隔離、報傳染病卡，予以多西環素分散片聯合利福平膠囊治療。第9 天患者皮疹開始消退，未再發熱。第12 天患者癥狀好轉出院。患者出院后繼續口服多西環素分散片0.1g po bid+利福平膠囊600mg po qd 治療6 周，門診復診癥狀完全消失，復查血常規、肝腎功能、DIC 均未見異常，胸部CT 提示病灶吸收。

2 討論

布魯菌病是一種全球人畜共患傳染病，屬自然疫源性疾病，主要是通過疫畜傳染人，2005-2016 年我國布魯菌病疫情顯著增加，尤其在我國南方越來越多的縣(區)出現布魯菌病疫情，全國布魯菌病疫情持續上升最主要的原因是傳染源的持續存在，傳播途徑從職業接觸感染向非職業的食源性感染的轉變，同時也表現了是由毒力較強的馬爾他布魯氏菌引起的發病特點[4]。布魯菌病潛伏期一般為1-3 周，部分病例潛伏期更長，臨床表現為發熱、多汗、關節痛和肝脾腫大等[2]，其診斷取決于病史、臨床表現和實驗室檢測。目前布魯菌病實驗室診斷仍以病原學檢查和血清學檢查為主。雖然血培養、骨髓培養等分離出布魯桿菌是診斷布魯菌病的金標準，但血培養耗費時間長，陽性率低，技術復雜，且存在生物安全風險。血清學檢查是最廣泛的方法，試驗操作簡單，結果可以在短時間內得到，但不能準確的鑒別急、慢性感染及感染恢復期等不同疾病狀態[5,6]。

布魯菌病是全身感染性疾病，其中以骨關節受累最為多見，肺部受累是一種罕見的、局灶性并發癥，肺部受累機制尚不明確，吸入污染的氣溶膠和血行播散為主要傳播途徑，布魯氏菌的繁殖可能依靠網狀內皮器官，而肺部不包含網狀內皮細胞，故原發性布魯菌病非常罕見[7]。本例患者有生羊肉接觸史，有全身及呼吸系統表現，因此肺部受累可能與血行傳播有關。Solera J[8]報道中肺部布魯菌病最常見的臨床癥狀是發熱(80.6%)，咳嗽(63.9%)，胸痛(33.3%)，咳痰(31.9%)，呼吸困難(20.8%)，咯血(4.2%)，查體61.1%患者有肺部濕啰音、胸膜摩擦或胸壁鈍感等體征；肺部受累的影像學常表現為肺部炎性改變、胸腔積液、結節影、間質性改變、肺門及氣管旁淋巴結腫大，這些改變可以單獨出現，也可以幾種組合。在Erdem H，et al.[9]報道中，影像學表現為肺炎(68.4%)，其次為胸腔積液(30.8%)，粟粒樣斑點狀影像學改變者報道很少。我國布魯菌病并不罕見，但有文獻報道布魯菌病誤診率高達93.3%[10]，肺部布魯菌病常被誤診為肺炎、胸腔積液、結節病、結核、腫瘤[11]。由于布魯菌病檢查手段有限，臨床表現不典型，該例患者以咳嗽，咯痰，咽痛，發熱表現為主，結合胸部CT 提示右肺下葉局部斑片影，入院擬診社區獲得性肺炎，但常規抗感染治療無效，最終經血培養確診馬爾他布魯菌病，給予針對性治療后患者病情好轉。在布魯菌病流行的國家，結核病的發病率也可能很高，且兩種感染區分困難，少數患者誤診為肺結核病，進行抗結核治療，導致鏈霉素、利福平耐藥。因此如何及時準確的診治患者，是目前臨床亟需解決的問題。

肺部布魯菌病在急性期治療效果較好，治愈率高，預后良好，用多西環素加利福平或鏈霉素治療6 周通常足以治愈，大多數病人痊愈而沒有復發；若不能及時診斷治療，一旦遷延至慢性期，則致殘率較高[8]。因此，特別是在布魯菌病發病率高的國家，對來自疫病流行區或有流行病學暴露因素的患者，有呼吸系統癥狀、肺部影像學不典型表現，要提高對肺部布魯菌病警惕，早期行虎紅平板凝集試驗等相關檢查，早期診斷，及早治療，患者治愈率高，預后良好。