山西地區新型冠狀病毒流行病學調查及中醫證治探討

陳旭，柴智，劉光珍，樊慧杰，黃河偉，尚芳，李豪，薛曉明*

(1.山西省中醫院，山西 太原；2.山西中醫藥大學，山西 晉中；3.長治醫學院附屬和平醫院，山西 長治；4.山西中醫藥大學 研究生院，山西 太原)

0 引言

2020 年1 月12 日，世界衛生組織(WHO) 正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019 新型冠狀病毒(2019 novel corona virus，2019-nCoV)”[2]，簡稱“新冠肺炎”。新型冠狀病毒迅速席卷全國，造成大范圍疫情，世界其他國家也出現多例感染者。目前缺乏明確有效藥物，發揮中醫藥優勢，盡早中藥干預治療已形成共識[3]。山西省衛生健康委、山西省中醫藥管理局也在第一時間組建了中醫專家組參加到全省新冠肺炎的救治中。薛曉明、劉光珍等作為山西省中醫院新冠肺炎中醫預防與治療專家組成員協助太原、長治、運城、晉中等定點醫院開展中西醫結合治療，其從不同節點參與94例患者的中醫辨證治療，觀察本病發病特點及傳變規律，筆者將專家成員從臨床一線94 例患者診治中獲得的經驗和體會整理及總結如下。

1 流行病學調查

現將參與的94 例患者的疫情接觸史、性別及年齡、臨床癥狀、舌象統計如下。

1.1 疫區接觸史

94 例患者均為武漢輸入性病例或與確診病例密切接觸史，有明確到過武漢者51 例，有明確與武漢來晉人員(且后來確診本病)接觸史者22 例，1 例北京參會后返回山西確診，其中有20 例呈家庭聚集發病。

1.2 性別、年齡

94 例患者男女比例無明顯差異，男性49 例，女性45 例；發病年齡21～79 歲，中位年齡為42.3 歲。

1.3 患者臨床癥狀及舌象特點

1.3.1 94 例患者癥狀以發熱、干咳、乏力為主，多數患者熱勢不高，甚至有的患者無明顯發熱，因此患者除肺部癥狀外，脾胃癥狀(如胸悶脘痞、惡心、腹瀉)亦常見，嚴重者可累及心肝腎。

1.3.2 在參與診治的過程中，在西醫輔助檢查外，舌象是唯一能夠提供的中醫分析資料。94 例患者中有4 例由于各種原因未能提供完整的舌象資料。通過觀察患者的舌象特點及部分典型舌象總結：患者舌色以紅為主，絕大多數患者早中期是薄黃苔或薄黃膩苔，到了極期多為黃膩苔，甚至以黃厚膩苔為主。

舌色以紅為主：如表1。

舌苔以黃膩苔及黃膩厚苔為主，如表2。

舌體以胖大、齒痕舌為主，如表3。

不同分期患者舌苔所占比例：28 例早期患者薄黃苔及薄黃膩苔占53.57%，50 例中期患者如薄黃苔及薄黃膩苔占38%，黃膩苔占24%，黃膩厚苔占19%，2 例極期患者黃膩厚苔占100%，恢復期薄白苔占50%，薄黃苔、薄黃膩苔、黃膩苔共占30%，如表4：部分典型舌象如圖1、2、3。

表1 舌色

表2 舌苔

表3 舌體

表4 不同分期患者舌苔所占比例

圖1 濕熱犯肺型

圖2 濕熱蘊肺型

圖3 肺脾兩虛型

2 中醫證治

在山西發病人群普遍易感性，無論老少都是同樣一個病癥，本病當屬祖國醫學“疫病”范疇[4]。病因是感受疫癘之氣，疫癘之氣是一種與外感六淫不同的具有強烈傳染性并能引起廣泛流行的一類致病因素，又稱戾氣、疫氣、癘氣。《素問·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”即是指疫病的流行性和傳染性。

傳統認為疫癘之氣的形成與非時之氣(氣候反常)及某些地區的特殊氣候和地理環境有關。吳又可在《溫疫論》提出：“疫者感天地之癘氣，在歲運有多寡；在方隅有厚薄；在四時有盛衰。”山西地區發病人員均為武漢輸入性病例或與確診病例密切接觸史，但山西有其獨特的地理及氣候特點，新冠肺炎的臨床表現有所不同。將山西地區新冠肺炎中醫病機總結：病位以肺為主，脾胃亦受病，嚴重患者累及心肝腎，早中期患者最常見，濕熱貫穿疾病始終，具體分析如下：

病位中心在肺：濕熱毒疫癘之氣犯肺，肺失宣降，濕濁疫毒內蘊，山西地處黃土高原，外緣有山脈環繞，同時受來自內蒙古冬季冷氣團的襲擊，冬季長而寒冷干燥，寒邪郁遏陽氣，燥邪收斂耗傷肺津，濕熱毒疫癘夾寒燥之邪襲肺，正氣抗邪，衛陽亢奮，以致發熱在里，因此患者多發熱、干咳等癥狀。濕為陰邪，濕熱互結，熱為濕遏，熱勢不揚，故患者雖然以發熱為主要臨床表現，但多數患者熱勢不高，甚至有的患者無明顯發熱。

累及脾胃：其一：患者多有脾胃虧虛：若人之脾胃不傷，中氣強實，則濕熱不內生，縱外之濕熱內入，其邪亦可為正氣所除，故薛雪說：“若濕熱之癥，不挾內傷，中氣實者，其病必微”。其二：疫毒濕熱易致脾胃受病。薛雪《溫熱經緯》有云：“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻而入者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病”。正如薛雪所說：“濕熱病屬陽明、太陰經者居多，中氣實則歸于陽明，中氣虛則歸于太陰”。脾胃乃升降之樞機，脾胃升降失常、運化無力。脾氣不升則下腹墜脹、大便溏瀉、乏力，胃氣不降則惡心嘔吐。因此患者除肺部癥狀外，脾胃癥狀(如胸悶脘痞、惡心、腹瀉、苔黃膩，胖大齒痕舌)亦常見，濕熱邪氣貫穿疫病始終，應加強對脾胃的重視。

毒與濕熱瘀雜合，使病情纏綿加重，嚴重者可累及心肝腎：新冠疫毒傷人，不同個體轉化為濕熱毒與溫熱毒，邪熱壅肺，肺氣郁閉，發為氣促咳喘。因此重癥患者多呼吸困難、低氧血癥等癥狀。疫毒積于肺部，肺主宣發功能失調，加之脾胃受損，濕熱邪氣無從化解，繼而影響肺的肅降功能，致使水液代謝失常，水飲凌心犯肝，部分患者出現肝功能異常，肺為水之上源，腎乃水之下源，水之上源受損，腎臟亦受損。因此重癥患者因長時間感染導致五臟俱損，病情復雜嚴重。故應盡早讓中醫藥介入，減少早中期患者進入重期。

3 治療方案

根據本病發病季節、致病邪氣、病機變化及證候轉變，同時參照我省迄今確診患者，我們將其分為早中期、極期及恢復期。

3.1 早期

證型：濕熱犯肺。癥見：發熱或低熱，干咳，乏力，胸悶，惡心，納呆，舌淡紅，苔膩。治法：清熱化濕，理氣和胃。方藥：藿香，厚樸，半夏，茯苓，陳皮，杏仁，蒼術，白蔻仁，柴胡，黃芩，金蕎麥，黨參。

適用于新冠肺炎疑似患者和早期確診患者。

方解：藿香芳香化濕為君藥，厚樸既助藿香化濕和中、又合半夏燥濕運脾除滿，共為臣藥，茯苓滲濕健脾，使水道暢通，則濕有去路，蒼術、白蔻仁燥濕健脾，柴胡、黃芩透散邪熱，杏仁降氣止咳，金蕎麥清肺止咳化痰，黨參健脾益氣，陳皮醒脾理氣化痰共為佐使，共湊清熱化濕，理氣和胃之功效。

3.2 中期

證型：濕熱蘊肺。癥見：發熱，咳嗽，氣短，痰少或黃或白，口渴，不欲飲水，乏力倦怠，納差，或伴腹脹，舌質紅、暗紅，舌體或胖大，苔黃厚膩。治法：利濕解毒活血化痰。方藥：藿香，連翹，白蔻仁，薏苡仁，蘆根，丹皮，桃仁，冬瓜子，黃芩，浙貝母，葶藶子

適用于新冠狀肺炎確診患者。

加減：高熱加生石膏30g，咳喘甚則加生麻黃10g。

方解：方中白蔻仁，霍香芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣，薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使濕熱從下焦而去，三藥合用，芳香化濁為君藥，冬瓜子清熱化痰，蘆根甘寒輕浮，善清肺熱，與冬瓜子配合則清肺宣壅，滌痰排膿，黃芩、連翹合浙貝母以清熱解毒，清肺化痰，葶藶子瀉肺平喘祛痰，共為臣藥，丹皮、桃仁涼血活血逐瘀為佐使，全方共湊利濕解毒，活血化痰之功效。

3.3 極期

證型：內閉外脫。癥見：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥。推薦處方：人參、黑順片(先煎)、山茱萸，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。對于服藥困難者，可鼻飼或肛滴灌腸。推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液。

3.4 恢復期

證型：肺脾兩虛。癥見：氣短、倦怠乏力、納差，舌淡胖，舌邊或有齒痕，苔白。治法：補肺健脾，益氣生津。方藥：生黃芪，黨參，桑白皮，麥冬，五味子，砂仁，竹葉，焦麥芽

適用于新冠肺炎治愈后恢復期患者。

方解：生黃芪、黨參補肺益氣健脾為君藥；麥冬、五味子養陰生津，益氣斂肺為臣，砂仁、焦麥芽醒脾開胃共為佐藥，桑白皮、竹葉利水以消郁熱為使藥，以奏補肺健脾，益氣生津之功效。

4 小結

濕熱貫穿疾病始終，應加強顧護脾胃。濕熱蘊結中焦，邪彌三焦，是本次疫病的一大特點，故多數患者舌象變化與中焦濕熱疫毒蘊結，痞塞氣機相一致的變化。治療當以祛濕清熱為主，同時考慮健脾益肺，培土生金，健脾助運、化濕、祛濕，條暢氣機。

毒與濕熱瘀雜合，使病情纏綿加重，重者可累及心肝腎。山西地區在抗擊新冠肺炎的早期積極采用中西醫結合治療方法，“一人一方”的中醫辨證診治取得較好效果的。故盡早中醫藥介入治療，可以避免患者向重癥及危重癥發展，抓住治療的先機。

山西在此次疫病初期，中醫藥全程參與疫情防治，中醫人便深入一線，積極辯證論治，制定中醫藥預防和治療方案，作為山西省中醫院新型冠狀病毒感染的肺炎中醫預防與治療專家組成員，參與多例患者的中西醫結合診治，觀察到部分山西患者的流行病學特點，采用中醫藥治療在改善癥狀、控制病情方面取得較好的療效，大大提升中醫抗戰疫病信心，筆者有幸為專家成員整理經驗，以希望中醫藥在抗擊疫情中做出更大的貢獻。