韶關市首起新型冠狀病毒肺炎家庭聚集性疫情分析

李德昌，徐夢昕，溫志華，鐘耀東

(1.粵北第二人民醫院，廣東 韶關；2.中山大學，廣東 廣州)

0 引言

眾所周知，近20 年，全球曾發生兩次嚴重的β 冠狀病毒大流行，2003 年的SARS-CoV 和2012 年的MERS-CoV 分別以高達10%和37%的病死率[1,2]給人類的公共衛生事業管理敲醒了警鐘。2019 年冠狀病毒卷土重來。12 月31 日，中國湖北省武漢市衛健委正式通告發現多例不明原因的病毒性肺炎病例[3]，回顧性調查發現患者與武漢華南海鮮市場有密切關聯，臨床表現主要為發熱、咳嗽，少數病人呼吸困難，胸片呈雙肺浸潤性病灶。隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼出現了輸入性病例，越來越多的患者被確診，從12月12 日首例患者因病入院截止到2020 年1 月31 日，國家衛健委統計全國累計報告確診病例11791 例，確診病例呈指數型增長，累計死亡病例259 例[4]。2 月11 日，WHO( 世界衛生組織)宣布將新型冠狀病毒所致疾病正式命名為COVID-19(coronavirus disease 2019)[5]。

此次新發突發傳染病大流行給醫療及公共衛生系統帶來了巨大沖擊和挑戰。中國科學家迅速成功分離病毒并進行了全基因組測序[6]；進一步對病毒基因組系統發育分析發現新型冠狀病毒與SARS 樣冠狀病毒有75%的高度序列相似性，與蝙蝠冠狀病毒的同源性為96%，推測蝙蝠可能是該新型冠狀病毒的自然宿主，中間宿主尚不明確，更從分子水平上揭示了兩種病毒侵染細胞的關鍵相同機制—ACE2 受體[7,8]；1 月24 日，已有研究學者通過對深圳一起家族聚集性肺炎病例分析首次發現了人傳人證據[9]；隨后，通過對武漢市首批425 例實驗室確診病例的數據分析，進一步明確COVID-19 的流行病學及臨床特征[10-14]。目前，新冠病毒主要通過氣溶膠或接觸傳播，無癥狀攜帶者及康復者同樣可能成為傳染源[12]。一系列研究進展及傳染病防控舉措引發國內外各方的強烈關注。在本次研究中，對廣東省韶關市首例家族型聚集性疫情進行分析，共同聚焦新型冠狀病毒肺炎。

1 材料與方法

1.1 資料

于2020 年2 月，采集韶關市粵北第二人民醫院5 例COVID-19確診患者及1 例密切接觸者的流行病學史及臨床特征資料。患者確診參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[16]執行并上報。患者和密切接觸者基本情況見表1。

1.2 方法

采集患者和密切接觸者咽拭子浸入含3mL 采樣液的管中，旋緊管蓋并按感染性生物樣本包裝運輸。咽拭子核酸檢測由韶關市疾病預防控制中心完成，采用雙重熒光PCR 法，擴增試劑采用中山大學達安基因股份有限公司(生產批號：201009782393)新冠狀病毒檢測試劑盒，相關操作參照《國家衛生健康委新型冠狀病感染的肺炎實驗室檢測技術指南(第二版)》。

2 結果

2.1 患者及密切接觸者流行病學追蹤調查

首例患者A 定居于湖北鄂州市，發病前未曾到過華南海鮮批發市場或食用野味，朋友及同事無發病。2020 年1 月15 日患者A 乘坐高鐵自鄂州中轉武漢返回韶關探親，隨后與其姐姐( 患者B)、姐夫( 患者C)、三弟( 患者D)、四弟( 患者F) 共同就餐，一起生活。1 月16 日患者A 出現無明顯誘因發熱，未予處理即自行緩解。17 日下午6 時由患者F 駕車( 患者D 在副駕駛座位、患者A 與患者B 兩人在第二排座位、C 在第三排座位) 五人一同前往乳源縣一家粵菜館吃晚飯，隨后于7 點30 分共同前往乳源縣麗宮溫泉酒店泡溫泉( 持購物卷消費，未通過前臺購票)，18 日凌晨1 點左右由F 駕車送其回韶鋼居住。18 日患者A 再次出現發熱，體溫最高至38.5 度，自服退熱藥處理。20 日患者A 到韶關市第三人民醫院就診后行胸部CT 檢查，提示雙肺散在毛玻璃影，外周為主，考慮新型冠狀病毒肺炎，立即轉院，遂由粵北第二人民醫院轉接入院，進一步行咽拭子核酸檢測，結果陽性即明確診斷為新型冠狀病毒肺炎。患者B 與患者A 共同泡溫泉后，17 日出現無明顯誘因發熱，19 日在韶鋼三院擬診流感，予奧司他韋、速效傷風膠囊等治療后無改善，復查胸部CT 無異常，考慮與新型冠狀病毒肺炎患者有密切接觸史，20 日由粵北第二人民醫院轉接入院，進一步行咽拭子核酸檢測，結果陽性即明確診斷為新型冠狀病毒肺炎。為進一步排查，1 月20 日患者C、D、E 和F 均在家隔離觀察；22 日患者C 出現無明顯誘因發熱，體溫高至38.6 度，服藥無緩解，遂由粵北第二人民醫院收治入院，查胸部示CT 左上肺多發毛玻璃影( 圖1)，右上肺尖段少許纖維增殖灶，進一步行咽拭子核酸檢測，結果陽性即明確診斷為新型冠狀病毒肺炎。僅患者F 咽拭子核酸檢測陰性，其余2 例先后確診為新型冠狀病毒肺炎。特別說明如下：患者E 于1 月20 日來韶關探親，下火車后由患者D 開車接至其父母居住的房子，與患者C 一起生活( 圖2)。

圖1 胸部CT 掃描圖像顯示患者A，患者B，患者C，患者D 和患者E 的肺部呈毛玻璃樣改變

表1 韶關市首起新型冠狀病毒肺炎家庭聚集性疫情患者及密切接觸史情況表

圖2 韶關家族聚集性疫情患者癥狀與時間聯系

2.2 治療過程

5 例確診患者(患者A-E)入院后均進行了積極治療，分別給予α-1b 干擾素(50μg，2 次/日)霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋(400 mg/100 mg，2 次/日)、阿比多爾片(0.2g，3 次/日)、磷酸氯喹片(500mg，2 次/日)達蘆那韋考比司他(1 次/日)抗病毒治療，其中患者A、B、C、D 均不同程度的接受了糖皮質激素(1-2mg·kg-1·d-1)治療，并分別進行對癥治療。密切接觸者F 無癥狀，PCR 持續陰性并提前出院；患者E 抗病毒治療后復查CT 病灶吸收明顯，多次PCR 陰性出院；危重癥患者C 病情持續進展，PCR 持續陽性，目前予ECMO、新冠肺炎恢復期血漿輸注等治療，仍在積極救治中。其他4 例病情穩定，目前均已治愈出院。

2.3 實驗室檢測結果

除危重癥患者C 的檢測病毒含量較高(兩個靶基因的PCR Ct 值＜26)，其他患者確診時的Ct 值均＞33(除B 的1 個基因為31.71，F 的2 個基因分別為29.94 和28.69 外)，確診時病毒量較高的C 發展成危重癥；同時盡管病毒含量較高的患者A、B、D、E CT 檢測顯示異常改變，但隔離觀察期開始均無臨床表現。

3 討論

對本起家族聚集性新冠肺炎疫情進行分析，其中4 位家庭成員胸部CT 均顯示不同程度毛玻璃樣的肺部病變且核酸檢測陽性，1 位家庭成員胸部CT 復查無異常但核酸檢測陽性，另外1 位經密切醫學觀察14 天后解除隔離，5 位患者發病后臨床癥狀相似，以發熱為主，伴有干咳或乏力，嚴重者出現呼吸困難等并發癥。推測病毒傳播途徑如下，首例患者A 于1月15 日從鄂州市返回韶關探親途徑武漢市被感染，此時距武漢市醫療機構收治第一位因不明原因病毒性肺炎患者入院已有一月余，疫情正處于上升期，據武漢市衛健委統計累計報告新型冠狀病毒感染肺炎病例41 例，累計追蹤密切接觸者763人[17]。恰逢中國春節前夕，春運人潮加大了旅途中的人口密度，也增加了被病毒感染的風險，有可能不僅僅是通過呼吸道飛沫傳播，在公共場所消毒不徹底的情況下，接觸傳播也是一大傳染途徑。隨后，患者A 與其他家庭成員共同生活，接觸密切，并將病毒傳播給患者B、C、D，患者E 可能是在回韶關探親后與患者C、D 接觸中被傳染。此次案例再一次證實了新型冠狀病毒存在人傳人的證據，提示應在疫情早期引起高度重視并及早控制，有學者通過建模研究計算得基本再生指數R0 為2.68[13]。

患者C 為重癥病例，分析原因可能是與患有糖尿病有關，機體高糖狀態干擾免疫系統，使其對新冠病毒更易感、抵抗力更弱，同時血流障礙也會加重感染風險，也有研究證實了有基礎疾病史是危重癥新冠肺炎患者死亡的重要因素[18]。患者D無相應臨床癥狀但核酸檢測陽性，提示無癥狀病毒攜帶者可能成為傳染源，隨后也有研究提供證據[19,20]，這一點與SARS不同，在一定程度上也加劇了疫情的爆發，相反這將可能成為此次疫情控制的關鍵節點，但關于無癥狀病毒攜帶者相關感染機制有待于進一步研究證實。提示臨床需綜合判斷確保診斷的準確性，同時研制靈敏度更高的檢測試劑盒，有效降低漏診率。

4 小結

新型冠狀病毒肺炎疫情還在進行，貫徹疾病防控的基本策略始終是早發現、早診斷、早隔離和早治療，而本次報告中的5 例病例的家庭聚集性發病的特征非常明顯，居民應有自我隔離、自我監測的意識，盡可能杜絕家族聚集性疫情的發生，而這里面也提醒我們需要關注無癥狀者，他們可能是控制此次疫情的關鍵節點，對于咽拭子核酸檢測陰性但明確有毛玻璃樣肺部病變的患者也應早發現，早隔離。對于有基礎疾病的患者在臨床治療時需要進行更密切的跟蹤與關注其疾病進展。