階梯能量遞增體外沖擊波碎石的療效分析

李強 汪俊 曾又林 王曄龍 曹利杰

泌尿系結石是泌尿外科的常見疾病，我國泌尿系結石的發病率1%～5%，南方高達5%～10%，近年來有增加趨勢，是世界上3 大結石高發區之一［1］。體外沖擊波碎石術（ESWL）作為唯一不麻醉的非侵入性外科治療方式仍是泌尿系結石的首選治療方式。本資料中作者回顧性分析本院采用階梯能量遞增體外沖擊波碎石治療輸尿管結石的效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017 年7 月至2019 年6 月ESWL 治療的輸尿管結石595 例，其中男408 例，女187 例；年齡19～78 歲，平均（46±10.4）歲；結石直徑6～20mm，平均（11.2±1.7）mm。納入標準：經CT確診為輸尿管單發結石患者。完善檢查包括血常規及C 反應蛋白、尿常規、出凝血時間、腎功能等。排除標準：妊娠者、未獲控制的尿路感染者、嚴重的心肺疾病者、嚴重的糖尿病者、未糾正的凝血功能障礙者、腎功能不全失代償期者、結石以下部位存在解剖性梗阻者。隨機分為觀察組（298 例）和對照組（297 例），兩組患者性別、年齡、結石部位及結石大小方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均應用上海精誠JC-ESWL-B-I型電磁式超聲上定位體外碎石機，GE（LOGIQ5 型）超聲顯像儀及3.5MhzB 超掃描探頭進行定位，均采用經腹路徑超聲定位碎石。此型碎石機放電電壓范圍13～16kV，平均分為Ⅰ～Ⅴ檔，碎石頻率60 次/min。對照組采用傳統碎石方式即Ⅰ檔能量碎石10～20 次患者無明顯疼痛感后調至Ⅴ檔能量碎石直至B 超觀察到結石有明顯的碎石效果圖像，否則碎石至2500 次治療結束。觀察組以Ⅰ檔碎石100 次，Ⅱ檔碎石200 次，Ⅲ檔碎石400 次，Ⅳ檔碎石800 次，最后采用Ⅴ檔碎石，B 超觀察到結石有明顯的碎石效果圖像即停止碎石或至2500 次結束治療，所有碎石操作均由同一人完成，術后囑患者飲水＞2.5L/d，適量跳躍活動，口服結石通膠囊及α 受體阻滯劑坦索羅辛膠囊。術后2 周復查CT 平掃，統計兩組首次碎石后治療效果、術中疼痛及術后并發癥。碎石成功的標準是結石完全排出或結石碎片＜0.4cm［2］。術中疼痛評價采用數字評價量表（numerical rating scale，NRS）［3］，以0～10 表示不同程度的疼痛。0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～9 分：重度疼痛；10 分：劇痛。中度疼痛給予吲哚美辛栓納肛止痛，重度疼痛給予酮咯酸氨丁三醇注射，疼痛緩解后繼續碎石。劇痛者則停止碎石。術后按Clavien-Dindo 分級［4］將體外碎石并發癥分為Ⅰ～Ⅴ級：Ⅰ級：偏離術后正常恢復過程但僅需使用退熱藥、止痛藥、利尿藥、止吐藥可以解決的情況（如發熱、輕中度血尿、中重度疼痛等）；Ⅱ級：除Ⅰ級中列出藥物以外的藥物（抗生素、止血藥等）治療的并發癥（如明顯血尿、腎包膜下血腫、梗阻性腎盂腎炎等）；Ⅲ級：需手術、內鏡或介入治療的并發癥（如尿外滲伴腹膜后感染需置入雙J 管、腎周膿腫需引流、腎積膿需穿刺等）；Ⅳ級：危及生命的并發癥需在重癥監護室處理（出血性休克、尿膿毒血癥伴休克等）；Ⅴ級：死亡。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件。計數資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組治療成功率為79.2%（236/298），對照組成功率為65.7%（195/297），兩組間比較差異有統計學意義（χ2=13.6547，P＜0.05）。觀察組輕度疼痛231例（77.5%），中度疼痛65 例（21.8%），重度疼痛2例（0.7%），對照組輕度疼痛191 例（64.3%），中度疼痛91 例（30.6%），重度疼痛15 例（5.1%），兩組均無劇痛病例，兩組比較差異有統計學意義（Z=-2.15，P＜0.05），經過相應止痛處理，所有病例均完成治療過程。觀察組Clavien-Dindo 并發癥分級Ⅰ級10 例，Ⅱ級3 例，對照組中Ⅰ級21 例，Ⅱ級9 例，兩組比較差異有統計學意義（Z=-1.81，P＜0.05），兩組均未發生Clavien Ⅲ級以上的嚴重并發癥。

3 討論

ESWL 的終極目標是高效、安全、無痛，其中高效是指碎石的效率，是治療所追求的上線，安全和無痛是保證患者平穩度過治療期的下線，治療時必須在上下線區間權衡利弊、揚長避短。碎石的能量選擇一直是討論的焦點之一，過去認為碎石能量高可以提高焦點壓力，從而提高碎石效率，但現在已明確證實焦點壓力與碎石效果不呈正相關，超聲波正壓峰值在達10～30MPa 時即可粉碎結石，超過該正壓峰值對碎石效率影響不大［5-6］。研究已知碎石能量過高會使沖擊波焦點發生飄移，碎石效果反而下降，而飄移的部分能量會作用于周圍組織及神經，引起組織損傷及明顯的疼痛等不良反應［7］；同時由于疼痛加劇，患者會無意識移動身體，進一步使焦點偏移，加重不良反應降低碎石效果；工作能量的提高會使焦點區組織作用力增加，局部組織損傷及內臟神經反應增加，加重不良反應；而局部輸尿管組織損傷水腫不利于結石碎屑的排出及增加結石梗阻近端輸尿管腎盂內壓力致患者疼痛加劇［8］。而低能量檔位下，焦點漂移減少更為精細，中靶率高，痛感輕微，碎石顆粒細小，組織損傷輕微碎石并發癥減少。本院根據上海精誠碎石機能量檔位采用的階梯能量遞增ESWL 操作過程簡便易掌握，碎石效果滿意，碎石過程疼痛輕，各級并發癥均較對照組減少。

超聲準確定位是碎石成功的重要因素，遇到超聲定位困難者，給予患者口服瀉劑行腸道準備，減少腸內容物及氣體對超聲影像的影響，根據患者的泌尿系CT 明確輸尿管結石在超聲下的大概位置，定位前給予速尿肌注增加結石近端輸尿管積水程度從而找到梗阻處的結石，輸尿管上段結石結合超聲腹側及背側影像有助于定位，輸尿管中段結石先找到髂動脈在其上下可探查到結石，輸尿管下段結石保持膀胱的適當充盈有助于定位。另外ESWL 中何時終止碎石也需重點關注，采用術中B 超實時觀察結石碎石程度，減少實際已經粉碎但卻仍然被繼續治療的弊端，從而減少ESWL 相關并發癥的發生率。作者總結如下：結石震顫或跳動，是結石或結石碎屑在應力效應或空化效應作用下的表現；輸尿管結石粉碎后，粉末沿輸尿管腔分布拉長，超聲圖像為“噴氣流”現象；下段輸尿管結石在粉碎時，可見結石碎片墜入膀胱的“飄雪”現象。

綜上所述，采用階梯能量遞增進行ESWL 可以提高碎石效果，減輕碎石時的疼痛及減少碎石相關并發癥，且操作簡便易行，但本資料為單機型、單中心研究結果，需要多機型、多中心進一步驗證，以便在臨床碎石工作中推廣應用。