內鏡下黏膜剝離術治療早期食管癌及癌前病變的療效評價

袁渝萍 林介軍 潘達 周建偉 潘杰

食管癌是一種常見的起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國的發病率及病死率分別位居惡性腫瘤的第5 位和第4 位［1］。因我國食管癌確診時均已進展為中晚期，故食管癌的遠期生存率總體偏低。因此，提高食管癌早期病變的診斷和治療對提高食管癌遠期生存率具有重要的意義。目前，隨著內鏡檢查技術的不斷發展進步及人民健康意識的逐漸提高，早期食管癌的檢出率明顯提高，同時內鏡下黏膜剝離術（ESD）已經成為治療早期食管癌及癌前病變的主要方法，該技術不僅能保留患者正常的生理解剖結構，同時明顯提高患者遠期生活質量。但對于ESD 治療的研究主要見于國內較大的消化內鏡中心報道［2］，而基層醫院該技術的推廣報道相對罕見，本資料以本院消化內鏡中心采用ESD 治療的56 例早期食管癌及癌前病變患者為觀察對象，觀察ESD 技術在基層醫院推廣的安全性、可行性及有效性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月至2016 年12 月在本院消化內鏡中心接受ESD 術的56 例早期食管癌及癌前病變的患者，納入標準：根據《中國早期食管鱗癌及癌前病變篩查及診治共識》相關標準確診為早期食管癌及癌前病變的患者。排除標準：（1）隨訪失聯者；（2）心肺功能無法耐受手術者；（3）拒絕行ESD 手術治療者；（4）術前超聲內鏡評估提示侵犯深度超過黏膜下層者；（5）術前增強CT 或PET-CT 考慮淋巴結轉移或遠處轉移者。最終納入56 例患者，其中男30 例，女26 例；年齡48～76 歲，中位年齡（60.39±7.18）歲。

1.2 ESD 治療方法 采用Olympus GIF Q260J 胃鏡，Olypus PSD-2E 高頻電動治療儀，常規全身麻醉氣管插管，取側臥位行ESD 治療，使用靛胭脂噴灑病變表面位置確定病灶范圍，從病灶周邊約0.5cm 處進行電凝標記。使用甘油果糖、腎上腺素、生理鹽水混合注射于病灶周圍標記點外側進行注射，每次注射量約2ml，使整個病灶抬起，使用hook 刀在標記點外側環行切至黏膜下層，在黏膜下進行剝離，期間往黏膜下層間斷注射混合液，保證病變處于隆起狀態。操作過程中仔細止血，較粗血管出血使用止血鉗電凝止血并噴灑糖鋁膠，以預防遲發性出血，對于切除病灶＞3/4周徑的給予局部注射糖皮質激素，以預防和降低術后食管狹窄發生，完整剝離病灶后，福爾馬林固定后送檢。

1.3 效果評價 整塊切除：病灶在內鏡下被整塊切除并獲得單塊標本；完全切除即R0 切除：術后病理提示病變標本基底、邊緣無癌變組織殘留；R1 切除：即未達到組織學治愈性切除，術后病理提示標本邊緣、基底面殘留癌細胞；局部復發：術后＞6 個月復查內鏡提示原切除部位及周邊1.0cm 范圍內存在與原病理類型一致的病灶復發。延遲出血：指術后24h～30d 內出現嘔血或黑便等癥狀或血色素下降＞20g/L。穿孔：術中內鏡下觀察到明顯的穿孔部位或術后復查胸部CT提示縱隔氣腫及胸骨后胸痛等癥狀；狹窄：術后1 個月復查內鏡觀察到食管病灶疤痕形成造成內徑縮小。

1.4 隨訪 通過門診內鏡復查結合電話隨訪方式明確創面愈合情況，是否狹窄，病灶是否復發，患者于術后1、3、6 和12 個月來門診復查內鏡，之后每年復查1 次。

2 結果

病變位于食管上段11 例，食管中段32 例，位于食管下段13 例。其中早期食管癌19 例（包括黏膜內癌和黏膜下癌），癌前病變37 例（高級別上皮內瘤變22 例，低級別上皮內瘤變15 例）；切除病灶大小平均（3.62±0.81）cm，手術中位時間（57.36±8.44）min，整塊切除率91.07%，完全切除率83.93%，R1 切除率16.07%；延遲出血2 例，食管穿孔2 例，食管狹窄8例。根據術后病理結果，術后5 例出現垂直切緣陽性，4 例水平切緣陽性病例，追加外科切除達到根治。

在治療并發癥方面，2 例出現術后遲發性出血，經藥物保守治療好轉；2 例出現穿孔，其中1 例術中發現明顯穿孔，術中給予鈦夾閉合后創面好轉，1 例術后復查胸部CT 發現局部縱隔氣腫，考慮小穿孔，予禁食等保守治療后好轉，8 例出現不同程度的食管狹窄，經多次球囊擴張聯合激素治療后癥狀均有好轉。平均隨訪時間（32.57±8.47）個月，術后隨訪未發現食管癌相關死亡病例。

3 討論

早期食管癌指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結轉移的食管癌［3］。因早期食管癌未發生淋巴結轉移，故采用ESD 治療的遠期效果不僅同外科手術切除相當，而且保留了患者正常的消化道結構及生理功能，顯著提高患者的遠期生存質量，同時還為一些心肺功能不能耐受外科全食管切除的患者提供根治機會。

歐洲胃腸內鏡協會推薦將ESD 作為早期食管癌的首先治療方式［4］，學者KIM 等［5］進行的Meta 分析發現，食管ESD 整塊切除率和完全切除率分別為95.1%、89.4%，表明該術式在國外的研究中療效確切。本院內鏡中心回顧性研究的數據顯示整塊切除率為91.07%，完全切除率達到83.93%，而術后隨訪復發率僅為3.5%。相關指標同國外還有一些差異，這可能與研究的樣本量以及病例選擇的異質性以及手術醫生的操作技術相關。而對于內鏡下未能根治性切除患者，應充分評估其淋巴結轉移與外科手術相關并發癥風險，為患者個體化追加治療措施，其中本資料根據術后病理報告提示5 例垂直切緣陽性，4 例水平切緣陽性病例，3 例垂直切緣陽性病例，充分告知患者腫瘤浸潤深度超過黏膜下層后淋巴結轉移發生率高，建議患者追加外科手術切除。

相關研究表明［6］，食管ESD 的遲發性出血風險顯著低于胃和結直腸ESD，約＜1%，本資料中遲發性出血2 例，遲發性出血率較低。本資料采取積極的預防措施，對于術前凝血功能異常或使用抗凝藥物者，予糾正后再行手術，妥善處理裸露的血管，小血管可予電凝處理，大血管予金屬夾夾閉后凝斷，處理后創面少量滲血，術中予內鏡下噴灑腎上腺素生理鹽水混合液，大量滲血的給予黏膜下注射腎上腺素，懷疑創面有血管滲血給予電凝處理，始終保持創面清晰，且電凝止血應快速、淺表，避免造成食管穿孔，對于創面較大的術后當天予氨甲環酸預防性止血，盡量減少術后遲發性出血。

日本一項回顧性單中心研究［7］提示食管穿孔發生率為2.2%，本資料穿孔的相關并發癥發生率為3.57%，給予球囊擴張預防術后狹窄后出現穿孔1 例，術中發現穿孔后，給予減少注氣、注水等操作，術中予鈦夾夾閉后好轉，1 例術后出現縱隔氣腫，考慮穿孔，術后予禁食、胃腸減壓，抗生素靜脈滴注等保守治療后好轉。同樣為了減少穿孔發生率，術前預防措施及術中仔細解剖仍是關鍵。本研究術前均采用氣管插管以減少呼吸活動度，利于術中穩定操作，且全麻下患者縱隔壓力將高于食管腔內壓力，減少氣體穿透食管肌層進入縱隔引起縱隔氣腫；操作中使用CO2氣體并及時抽吸消化道內氣體；術中操作者仔細解剖，在黏膜下層注射混合液，使病灶充分隆起，充分顯露視野，保持視野清晰，可減少穿孔并發癥的發生。

此外，國外的食管ESD 術后食管狹窄的發生率大約為10%～20%［8］，危險因素主要是病變黏膜環周比例＞3/4、病變缺損＞30mm 以及病變深度＞M2，本資料術后回訪復查發現食管狹窄率為14.28%，總體同國外一些大中心研究相似，本資料組中食管狹窄發生率低，圍手術期采取了積極的干預措施，所有患者術前1d 開始口服甲潑尼龍片30mg，至術后1 個月，而對于切除病變＞30mm 以及切除環周比例＞3/4 周徑患者除了常規口服激素外，同時術中給予曲安奈德局部注射10～20mg，聯合給予多次預防性球囊擴張，術后聯合使用PPI 抑制劑4～6 周。

總之，隨著ESD 操作技術的不斷改進以及設備的不斷更新，ESD 因其具有創傷小、恢復快、并發癥少、療效可靠，將作為未來早期食管癌及癌前病變治療的首選方式。總結本院食管ESD 的操作經驗，作者發現術前充分評估，做好術前準備，術中認真解剖，充分止血，始終保持手術視野清晰，術后精細管理及時發現術后相關并發癥，及時糾正是ESD 治療成功的關鍵，相信基層醫院同樣有能力安全、有效的實施食管ESD術。