化濁行血湯辨治血濁證的臨床應用*

王新陸，王棟先

（山東中醫藥大學，濟南 250355）

眾所周知，中醫學作為中華民族特有的醫學理論體系，傳承數千年而不衰，至今仍為中華民族的繁衍生息保駕護航，而且這一理論體系在長期的臨床實踐中不斷總結發展，反過來又有效地指導中醫臨床實踐。如此往復，傳承不息，屢有創新。血濁理論體系的構建，其最終目的亦是指導現代疾病的臨床治療，以下簡述化濁行血湯辨治血濁證的臨床應用。

1 化濁行血湯是辨治血濁證的基本方藥

血濁的基本證候表現為形體肥胖，頭腦昏沉，肢體怠惰，嗜臥少動，分泌物或排泄物穢濁不清；胸悶脘脹，惡心納呆，皮膚油膩，面垢眵多。舌質暗，舌體胖，苔滑膩，脈滑或澀。還可根據不同臟腑病位，出現相應的臨床癥狀[1]。

《靈樞·逆順肥瘦》曰：“血濁氣澀，疾瀉之，則經可通也。”如此可見，濁之在血脈，猶如清清江河污物充斥。欲使河水復清，河道復通，一則清除，一則疏通；欲使血濁自除，血脈復利，則亦需采用清化通利之法，濁去則經脈通暢。因此，血濁證的基本治法是清化血濁。清，使之純凈、潔凈之意，惟有清，才能使血液還原其清純之態，恢復其應有之能；化，使之變化、消化之意，惟有化，才能使血中污物變化為清，消除為凈。同時考慮到血濁既成，不僅影響血液的清純狀態，亦必將影響血液的循行狀態，導致血液循行遲滯等病理改變，故而擬方化濁行血湯針對血濁證的基本證候進行治療。亦即在清化血濁的基礎上，本著“先安未受邪之地”（葉天士《溫熱論》）的原則，適當選用行血之藥以起到“見血之濁，當知血之滯，故先行其血”的目的。

1.1 化濁行血湯方義分析 化濁行血湯是治療血濁證的基本處方，該方由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏9味藥物組成。

方中荷葉味苦、澀，性平，入脾、胃經，清香升散。《本草綱目》記載：“蓋荷葉能升發陽氣，散瘀血，留好血。此藥易得而活人甚多。戴原禮《證治要訣》云：荷葉服之，令人瘦劣，單服可以消陽水浮腫之氣。”能升清陽，祛濕邪，利小便，化濁邪。清陽得升則濁陰自降，濕邪得利則血濁可清。決明子味苦、甘、咸，性微寒。歸肝、腎、大腸經。質潤，可升可降。《藥性論》曰：“利五臟，除肝家熱。”《醫林纂要》謂之“瀉邪濁”。能清肝火，益腎陰，潤腸燥，瀉濁邪。荷葉、決明子兩藥合用，通利二便，前后分消，共奏化濁之功。山楂味酸、甘，性微溫。歸脾、胃、肝經，沉降斂澀。《本草通玄》曰：“山楂，味中和，消油垢之積。”《本草再新》謂之：“治脾虛濕熱，消食磨積，利大小便，小兒乳滯腹疼。”能消食積，化瘀滯，降脂祛濁。以上3藥，性情平和，均擅清化，用之則濁邪除，血脈清，而又無耗氣傷陰動血之虞，共為君藥。

水蛭味咸、苦，性平，歸肝經。氣腥善行，入血破散。咸入血走血，苦泄結，咸苦并行，故能助山楂行血通脈，又能破濁血惡血。而其性亦緩，如《本草經百種錄》認為“水蛭最善食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有力而無害也”。同時，《本經》謂其“利水道”，提示有利尿化濁的作用。酒大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝經。沉而降，走而不守。《藥品化義》謂之“氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之功”。《本草綱目》云：“大黃……瀉脾胃血分之邪，而降其濁氣。”能瀉實火，攻積滯，解熱毒，降濁氣，且功善入血，涼血消瘀，化濁與行血之功兼備。赤芍味酸、苦，微寒，歸肝、心、脾經。入血分，斂降而微散。《名醫別錄》謂其：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸。”《開寶本草》曰：“利小便，下氣。”《用藥法象》也講：“赤芍藥破瘀血而療腹痛，煩熱亦解。張仲景方中多用之者，以其能定寒熱，利小便也。”能涼血熱，通經脈，散瘀血，利水氣，祛濁邪。以上3藥合用，行血活血為主，化濁祛邪為輔，共為臣藥。

路路通味苦、微辛，性平，歸肝、胃、膀胱經。微香行散。《浙江藥用植物志》說：“行氣寬中，活血通絡，利水。”《本草綱目拾遺》更是講到：“其性大能通十二經穴，故《救生苦海》治水腫脹用之，以其能搜逐伏水也。”能疏肝氣，通經絡，祛風濕，利水道。方中用為佐助藥，一取其通行全身，十二經脈無處不到，可引君臣藥直達病所，共奏化濁行血之功，一取其自身通絡利水，除濕化濁之效。虎杖味苦、酸，性寒，歸肝、膽經。入血行散。《四川中藥志》（1982年版）載：“清熱利濕，活血散瘀，利尿，解毒。”《滇南本草》曰：“攻諸腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經絡。”能清熱利濕，活血化濁，解毒消腫，尤善用于血濁郁而化熱者。何首烏味苦、甘、澀，性微溫，歸肝、腎經。性和質澀，可升可降。《本草綱目》謂之“滋補良藥，不寒不燥，功在地黃、天冬之上”。《藥性切用》亦講：“為平補陰血之良藥。”《滇南本草》曰：“入血分，消痰毒。”能補肝腎，益精血，潤腸道，消痰濁。方中用為佐制藥，一防血濁污臟，耗傷陰血之弊，二防瀉濁行血，通利傷陰之嫌。以上3藥，或為佐助，或為佐制，協助君臣，共為佐藥。

縱觀全方，九味相伍，效專力宏，靶向明確，共收清化血濁、行血暢血之效。

1.2 化濁行血湯主要藥物的藥理作用

1.2.1 荷葉 荷葉的主要有效成分是生物堿類、黃酮類、有機酸類等多種化學成分，其相關藥理作用主要有：1）降脂、減肥。有關實驗研究證實，荷葉生物堿能顯著降低肥胖大鼠的體質量，顯著降低高脂血癥大鼠血脂指標和酶學指標，并能改善2型糖尿病大鼠的血脂指標，表明荷葉生物堿具有降脂減肥的作用。需要指出的是，在發揮上述作用的同時，實驗動物無明顯食欲受抑和腹瀉等不良反應的發生，表明荷葉生物堿減肥效果良好，無明顯毒副作用[2]。2）抑菌。荷葉生物堿在pH 6～9之間具有顯著的抑菌活性，而且對熱穩定，其抑菌作用主要通過強烈的抗有絲分裂作用實現。對絕大多數細菌、真菌和酵母菌抑制作用較強，特別是對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和酵母菌抑制效果尤為突出，而且抑菌效果和環境有關，在堿性環境中強于酸性環境[3]。

1.2.2 山楂 山楂的主要有效成分為黃酮類及有機酸類化合物。另外尚含有磷脂、維生素C、維生素B2等，其相關藥理作用主要有：1）降血脂。降脂效果肯定，對各種動物的不同高血脂模型給予各種山楂提取物，均有良好的降血脂效果。實驗性高脂血癥的家兔和乳幼大鼠山楂及山楂黃酮提取物能明顯降低血清總膽固醇（TC）含量和脂質在器官上的沉積，能提高動脈粥樣硬化（AS）兔血中卵磷脂，表明其對實驗性AS有治療作用[4]。2）降血壓。山楂乙醇提取液有較持久的降血壓作用，山楂浸劑能降低實驗動物的收縮壓，其降血壓特點緩慢而持久，主要通過擴張外周血管發揮降血壓作用[5]。3）對血管、血小板的作用。山楂浸膏與山楂水解物對氯化鉀（KCl）引起的血管條痙攣有一定的緩解作用。山楂能促進小鼠腸系膜微循環的恢復。山楂對蟾蜍血管有擴張作用。山楂可抑制體外二磷酸腺苷（ADP）誘導的大鼠血小板聚集[5]。4）助消化。實驗大鼠給予山楂煎劑，其胃液分泌量增加，胃消化酶活性增強，脂肪酶促進脂肪消化能力提高，有助消化。山楂醇提液對受刺激的大鼠胃平滑肌活動具有雙向作用，收縮狀態時可使其舒張，舒張狀態時則可使之收縮，并且活動加強[5]。

1.2.3 決明子 決明子的主要有效成分是大黃酚、大黃素、大黃素甲醚、蘆薈大黃素、大黃酸、決明素、美決明子素等蒽醌類化合物，并含決明苷、甾醇類及硬脂酸、棕櫚酸、油酸、亞油酸等，其相關藥理作用主要有：1）降血脂。決明子蛋白質和蒽醌苷都能顯著降低高脂血癥大鼠膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇等指標，提示兩者是決明子降脂的主要有效成分，而且其效果相互提高，當兩者合用時，療效更加明顯[6]。2）降血壓。對麻醉的犬、貓、兔給予決明子浸出液，觀察其降血壓和利尿作用，效果明顯。對自發性高血壓大鼠從股靜脈給予決明子注射液，可使大鼠的舒張壓和收縮壓明顯降低，其降壓效果顯著強于利血平，且持續時間較長，對呼吸和心率無影響[7]。3）瀉下。決明子的提取物主要是油脂類和苷類等成分，能使燥結便秘模型小鼠的首便時間顯著縮短，同時還能增加排便粒數，提高排便質量[8]。

1.2.4 制水蛭 水蛭的主要有效成分是水蛭素、抗血栓素、組胺樣物質、肝素等，亦含鐵、錳、鋅等多種微量元素。其相關藥理作用主要有：1）抗凝。水蛭素是凝血酶特效抑制劑，它與凝血酶的親和力極強，可形成一種極其穩定的非共價復合物，反應速度快，在很低的濃度下，就能中和凝血酶。水蛭素可使體外血液凝固時間延長，主要是通過阻止凝血酶對纖維蛋白原發揮作用，還能阻止凝血酶催化的進一步血凝反應，水蛭醇提取物的抗凝作用強于虻蟲、桃仁等[9]。2）抗血栓。水蛭素的抗血栓作用主要是溶解血栓，而不是預防血栓的形成。水蛭素可抑制由ADP誘導的血小板聚集，對實驗性血栓的形成有抑制作用；能活化纖溶系統，對實驗性靜脈血栓有溶栓作用。水蛭素對各種血栓均有作用，對靜脈血栓和彌漫性血管內凝血（DIC）作用最好。水蛭素抑制動脈血栓劑量比抑制靜脈血栓高出5倍[10]。3）抗血小板聚集。水蛭提取物對大鼠循環血中血小板計數無明顯影響，但對健康人的血小板聚集有明顯抑制作用，主要通過抑制凝血酶同血小板的結合，抑制血小板的釋放等發揮作用[10]。4）改善血液流變學。水蛭能降低血液黏度，降低血脂，使血管壁脂質減少，增加血流量；還可降低全血比黏度和血漿比黏度，縮短紅細胞電泳時間[9]。

1.2.5 酒大黃 大黃的主要有效成分是蒽醌苷和雙蒽醌苷，另含鞣酸類物質、有機酸和雌激素樣物質。其相關藥理作用主要有：1）改善胰島素抵抗。實驗發現，在對2型糖尿病模型大鼠采用大黃治療后，其胰島素受體最大結合力明顯高于模型組。而胰島素抵抗的發病基礎，正是由于胰島素受體結合力降低，胰島素受體信息傳遞障礙，大黃恰是通過提高胰島素受體結合力，在受體水平使胰島素抵抗得以改善，進而使糖、脂質代謝紊亂和高胰島素血癥得以糾正[11]。2）改善血液流變性和降低血脂。大黃可提高血漿滲透壓，降低血液黏度，有利于解除微循環障礙，而且有拮抗血栓形成和血小板聚集功能，還可以降低實驗動物血脂水平[12]。

1.2.6 赤芍 赤芍的主要有效成分是芍藥苷、羥基芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、苯甲酰羥基芍藥苷等單萜苷類及沒食子酸葡萄糖、丹皮酚等多元酚類化合物。其相關藥理作用主要有：1）抗凝、抗栓塞。赤芍能在不影響血小板數量的前提下抑制血小板聚集，且抑制作用明顯。赤芍煎液能顯著延長凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間，有顯著的抗凝血作用；可通過激活纖溶酶原變成纖溶酶而促進纖維蛋白溶解，顯著抑制血小板血栓和纖維蛋白血栓的形成，具有較強的抗血栓功能[13]。2）降血脂。對動脈粥樣硬化家兔模型，赤芍浸膏可明顯改善血脂指標，包括降低TC、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C），提升高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。并可使主動脈內膜所含鈣、磷脂以及TC等物質顯著下降，能明顯縮減主動脈斑塊面積[14]。3）對心血管的作用。赤芍可擴張小鼠冠狀動脈，降低冠脈阻力，增加心肌營養血流量，有明顯的抗心肌缺血作用，且對心率無明顯影響[14]。

1.2.7 路路通 路路通的主要有效成分是路路通酸、齊墩果酮酸、蘇合香素丁香烯、樺木酮酸等。其相關藥理作用主要有：1）抗炎鎮痛。路路通對大鼠蛋清性關節炎腫脹有抑制作用，顯示路路通有抗炎作用。樺木酮酸和沒食子酸是其發揮作用的主要成分，主要通過降低毛細血管通透性，抑制炎性介質分泌，參與NF-κB信號通路等途徑發揮抗炎效應[15]。2）抗肝細胞毒活性。路路通甲醇提取物樺木酮酸對四氯化碳及氨基半乳糖誘導的大鼠肝細胞毒性有明顯的保護作用。觀察樺木酮酸咪唑類化合物對實驗大鼠營養不良肝細胞的作用，發現能減輕細胞溶解性損傷，加快肝實質的修復速度[16]。該生藥在臺灣作保肝藥使用。

1.2.8 虎杖 虎杖的主要有效成分有虎杖苷、黃酮類、大黃素、大黃素甲醚、白藜蘆醇、多糖等。其相關藥理作用主要有：1）降血糖。虎杖治療糖尿病有效，動物實驗顯示，虎杖能降低糖尿病的發生率和死亡率。研究表明，虎杖鞣質對葡萄糖苷酶、蔗糖酶、乳糖酶等活性均有不同程度的抑制作用，其降血糖機理可能是通過調控糖苷酶活性實現的[17]。2）對血脂和血液流變的影響。虎杖能明顯降低TG、TC和LDL的含量、升高高密度脂蛋白亞類膽固醇（HDL2-C）的含量；虎杖還可提高紅細胞的變形能力，降低其聚集性，使血液黏滯度恢復正常[18]。3）抗血小板聚集。虎杖的主要成分白藜蘆醇能明顯抑制ADP誘導的血小板聚集。而無論在體內或體外，虎杖苷都可以抑制ADP誘導的血小板聚集。白藜蘆醇有調節TXA2/PGI2生成的作用，可對抗凝血酶導致的TXA2升高；虎杖苷則能明顯抑制TXA2的產生[19]。

1.2.9 何首烏 何首烏的主要有效成分有二苯乙烯苷類、蒽醌類化合物等。其相關藥理作用主要有：1）降血脂及抗動脈粥樣硬化。何首烏煎劑可降低高脂血癥動物血清TC、TG、β-脂蛋白含量，升高HDL含量及HDL/TC比值，減少AS斑塊形成和脂質沉積。何首烏散劑可降低雄性大鼠血漿TC、TG和β-脂蛋白，并降低主動脈中脂質含量及肝中TG含量。何首烏可提高機體運轉和清除膽固醇的能力，降低血脂水平，阻止類脂質在血清滯留或滲透到動脈內膜，從而延緩動脈粥樣硬化的發展[20]。2）抗衰老。何首烏水煎劑給老年和青年小鼠喂服，顯著增加腦和肝中蛋白質含量，降低老年小鼠腦和肝膜脂過氧化產物丙二醛（MDA）含量，增加老年小鼠腦和肝超氧化物歧化酶（SOD）活性，對青年和老年小鼠腦和肝β型單胺氧化酶（MAO-β）均有明顯抑制作用，從而消除自由基對機體的損傷，延緩衰老和疾病的發生[21]。

現代藥理研究證實，化濁行血湯的主要組成藥物荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏等，對許多現代疾病如高血脂、高血壓、代謝綜合征等的危險因素以及其基本的病理改變動脈粥樣硬化具有較好的防治作用。

2 化濁行血湯辨治血濁的分型應用

血濁日久，可損傷人體正氣，并能化生氣滯、痰濕、寒凝、瘀血、熱毒等，故可加扶正、理氣、化痰、溫陽、活血、解毒之品，以做到隨證加減，靈活運用。

2.1 氣滯血濁 除血濁基本證候的表現外，可兼見胸脅脘腹脹悶疼痛，或走竄疼痛，癥狀隨情緒變化而增減，脈弦等癥。

其治法為行氣化濁，在化濁行血的基礎上加入既入血分又入氣分的郁金和香附，以助行氣散滯之功。方用行氣化濁湯，該方由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、郁金、香附組成。臨床應用時還可根據不同部位、病因和病情，選擇相應的藥物適當加味以加強療效。如氣滯血濁所致頭痛、風濕痹痛，可加用川芎；癲癇痰閉、黃疸膽石，可加大郁金用量；中風肢癱、風濕痹痛、可加用天仙藤；胸痹脅痛、脘腹脹痛，可加用延胡索或甘松；脅痛腹痛、乳房脹痛，可加大香附用量或加用荔枝核；胸痹、痛經，可加用五靈脂；風濕痹痛，可加用姜黃；瘡瘍癰腫，可加用乳香、沒藥。

2.2 痰濕血濁 除血濁基本證候的表現外，尚可見肢體困重，胸脘痞悶，嘔惡納呆，頭暈目眩，咳嗽痰多，舌苔膩，脈滑等癥。

其治法為祛痰化濁，在化濁行血的基礎上加入化痰祛濕之厚樸、草果。方用祛痰化濁湯，該方由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、厚樸、草果組成。臨床應用時還可根據不同部位、病因和病情，選擇相應的藥物。如痰濕血濁所致的瘰疬痰核、腫瘤毒瘡，可加用貓爪草；癭瘤痰核、嘔吐結胸，可加用半夏；癭瘤痰飲、乳房腫塊，可加用海藻；肢體麻木、關節腫痛，可加用白芥子；咽痛咳喘、腸燥便秘，可加用羅漢果；咽喉腫痛、瘡瘍腫毒，可加用黃藥子；胸痹眩暈、肺虛咳喘，可加用銀杏葉；咯血吐血、癰疽痔瘡，可加用海浮石；脘腹冷痛、嘔吐泄瀉，可加大草果用量；脘腹脹滿、痰飲喘咳、氣滯便秘，可加大厚樸用量。

2.3 寒客血濁 除血濁基本證候的表現外，尚可見口淡不渴，肢冷蜷臥，面色淡白，尿清便溏，舌淡苔白，脈遲等癥。

其治法為散寒化濁，在化濁行血的基礎上加入味辛而性溫熱，善走臟腑或入血分而溫里祛寒的雞血藤、澤蘭、吳茱萸、炮姜，以行溫里散寒之效。方用散寒化濁湯，該方由荷葉、焦山楂、決明子、制水蛭、路路通、雞血藤、澤蘭、吳茱萸、炮姜組成。臨床應用時還可根據不同部位、病因和病情，選擇相應的藥物加味以加強療效。如寒客血濁所致的風濕痹痛、肢體癱瘓、手足麻木，可加大雞血藤用量；血瘀經閉、水腫腹水、癰腫瘡毒可加大澤蘭用量；痛經出血、脘腹冷痛，可加大艾葉用量；胃寒嘔吐、脾虛久瀉，可加用灶心土；胃痛吐酸、脾腎虛瀉，可加大吳茱萸用量；腹痛腹瀉，可加大炮姜用量；腰膝冷痛、神疲陽痿、五更泄瀉，可加用附子；少腹冷痛、寒疝痛經、脫疽潰爛，可加用肉桂；疝氣疼痛、小腹癥瘕，可加用葫蘆巴；口舌斜、風痰頭痛，可加用白附子。

2.4 熱毒血濁 除血濁基本證候的表現外，尚可見口渴欲飲，煩躁不寧，面紅目赤，尿黃便結，舌紅苔黃，脈數等癥。

其治法為清熱化濁，在化濁的基礎上加入藥性偏寒，而又偏入血分的玄參、紫草，以行清熱之效。方用清熱化濁湯，該方由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、玄參、紫草組成。臨床應用時還可根據不同部位、病因和病情，選擇相應的藥物加味以加強療效。如熱毒血濁所致的津傷咽痛、瘰疬癰腫，可加大玄參用量；腸燥便秘、內熱消渴、骨蒸潮熱，可加用生地；血滯經閉、癰腫瘡毒，可加用牡丹皮；肝郁脅痛、痛經閉經，可加大赤芍用量；月經不調、血瘀心痛、心悸失眠，可加用丹參；瘡瘍濕疹，可加大紫草用量；濕疹疥癬、黃疸便血、小便不利，可加用苦參；癰瘡腫瘤、熱淋澀痛，可加用白花蛇舌草；癥瘕積聚、風疹皮癬、瘙癢痤瘡，可加用凌霄花；淋濁帶下，楊梅毒瘡，可加用土茯苓。

2.5 正虛血濁 除血濁基本證候的表現外，可兼見各種正氣虧虛的表現。若氣虛則可兼見少氣懶言，語聲低微，疲倦乏力，自汗，舌淡脈弱；若血虛則可兼見面色蒼白或萎黃無華，唇色淡白，頭暈眼花，心悸失眠，手足麻木，月經量少或延期閉經，舌質淡，脈細無力；若陰虛則可兼見潮熱顴紅，咽干唇燥，手足心熱，尿赤便結，舌紅少苔，脈細數無力；若陽虛則可兼見形寒肢冷，面色白，口淡不渴，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白，脈弱等癥。

其治法為補虛化濁，在化濁行血的基礎上加入絞股藍和紅景天，具有扶助正氣、補益精微的作用。方用補虛化濁湯，該方由荷葉、焦山楂、赤芍、制水蛭、路路通、虎杖、絞股藍、紅景天組成。臨床應用時還可根據不同臟腑病變部位、病因和病情，選擇相應的藥物加味以加強療效。如正虛血濁所導致的肺虛咳嗽、脾虛納呆、熱毒腫瘤，可加大絞股藍用量；脾虛帶下、血虛血瘀、陰虛咳嗽，可加大紅景天用量；神衰盜汗、勞嗽咯血，可加用冬蟲夏草；陰虛肺燥、脾胃虛弱、腎精虧虛、內熱消渴，可加用黃精；胸痹心痛、心悸怔忡、虛煩失眠，可加用紫丹參或炒酸棗仁；肝腎陰虛及早衰諸癥，可加用枸杞子；血虛諸癥，可加用熟地黃；陽痿遺尿、腎虛喘嗽、癥瘕積聚，可加用海馬；陽痿遺精、腰膝酸痛、久咳虛喘、五更泄瀉、夜尿頻多可加用補骨脂或益智仁；崩漏帶下、虛性陰疽，可加用鹿角膠。

另外，在血濁證的臨床治療之時，還應該充分注意病證結合的原則，根據不同的疾病，配合適當的治療方法，必要時可選擇恰當的援藥[22]，以提高臨床療效。