透析患者圍手術期動靜脈內瘺的維護與護理

郭超

（天津市第一中心醫院， 天津 300192）

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure， CRF)見于各種腎臟疾病的緩慢進行性發展， 為各種原發和繼發性慢性腎臟疾病持續發展的共同結果。 腎臟移植是目前治療終末期腎病的有效手段[1]，腎源的緊張和移植手術條件苛刻造成了腎移植的局限性， 對無法進行腎臟移植的患者而言， 血液凈化治療是尿毒癥患者最重要的腎臟替代治療。 血液凈化治療自臨床應用以來，在延長患者生命、提高生活質量方面發揮了重要作用。 其中，動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF) 的臨床應用得到了廣大患者和醫護人員的認可，與其他方法相比，其植入操作更為簡單，具有使用壽命長、并發癥少等優點。 我院復蘇室（PACU）曾收治合并腎衰竭行手術治療患者8 例， 患者于1～3天順利轉回病房。 現將圍手術期間對患者動靜脈內瘺維護的護理總結如下。

1 臨床資料

本組患者 8 例，男 5 例，女 3 例，年齡 35～50 歲。所有患者均為使用動靜脈內瘺進行透析的患者，每周透析3 次，行透析治療1 個月到20 年不等。 所有患者均在麻醉復蘇期間4 h 內拔除氣管插管且所有患者急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分均＞15 分。 全麻下行開腹手術6 例，其中腎移植手術5 例，胃部腫物切除1 例；腹腔鏡下行手術2 例，其中闌尾切除和膽囊切除各1 例。 8 例患者手術過程順利，生命體征平穩，均無術后出血發生。 圍手術期動靜脈內瘺閉塞2 例，均為腎移植手術患者。其中1 例（患者1）為腎移植術后麻醉復蘇期間，于拔除氣管插管30 min 后震顫消失，不能觸及震顫，不能聞及血管雜音；1 例（患者2）為術后第3 天，自訴植入動靜脈瘺側肢體疼痛，觸摸造瘺處無震顫，經檢查發現自體動靜脈內瘺閉塞。 通過圍手術期病情觀察，預防并發癥發生并進行護理干預，2 例內瘺閉塞患者腎移植手術成功，8 例手術患者恢復好，于3～10 天康復出院。

2 內瘺閉塞原因分析

2.1 低血壓

2.1.1 透析后低血壓 患者1 于術前行透析治療過程中出現短時內超濾率過多導致低血壓出現，當即減慢超濾， 指導患者取平臥位以減慢血流速度，予以10%氯化鈉10 mL+50%葡萄糖40 mL 靜脈推注，待患者生命體征平穩后根據患者的反應逐漸提高超濾率。

2.1.2 腹部手術后低血壓 患者1 術中各項生命體征平穩，手術時長3 h，過程順利，術后轉入我科。 轉入時患者血壓 168/102 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），觸摸動靜脈內瘺震顫微弱，可聞及血管雜音。轉入后1～2 h 內血壓波動為 98～139/49～72 mmHg，尿量 80 mL；遵醫囑予以去甲腎上腺素4 mg+生理鹽水48 mL以4 mL/h 靜脈泵入， 補液速度調至為500 mL/h 靜脈輸注，患者自主呼吸恢復，拔除氣管插管，拔管后20 min 觸摸瘺管無震顫，予以提高升壓藥給藥劑量，3 h 后血壓升至146/88 mmHg， 泵注4 h 后暫停升壓藥物，患者血壓可維持平穩，瘺管仍無震顫，不能聞及血管雜音，提示動靜脈內瘺閉塞。

血漿滲透壓下降過快時血管內水分向組織和細胞內轉移， 造成血管內水分的雙重丟失后形成低血壓，增加瘺管閉塞的風險，而動靜脈內瘺血流量的改變易造成內瘺堵塞[2]。

2.2 血栓形成 患者2 手術過程順利，麻醉及復蘇期間生命體征平穩，電解質正常，于術后第2 天順利轉回病房。 術后第3 天無明顯誘因出現瘺管閉塞，化驗提示血紅蛋白數值異常升高， 血紅蛋白水平異常可導致血流速度減慢，增加血液黏滯性，是增加動靜脈內瘺閉塞的危險因素[3]，患者每周維持性血液透析3次， 反復多次穿刺使用動靜脈瘺可加大血管內膜異常增生，發生狹窄，結合彩超輔助檢查，患者瘺管因血栓形成導致閉塞。

3 維護與護理

3.1 術前護理 加強術前宣教，提高患者對護理內容的重視， 通過針對性的健康教育提高患者的認知能力，使其配合護理工作。 避免植入動靜脈內瘺側肢體過度和持續的用力，防止肢體受壓。 為患者提供個性化的護理干預， 保持瘺側肢體皮膚的清潔及完整，本組患者圍手術期每天涂抹喜遼妥軟膏， 以軟化血管，防止硬結產生。 避免造瘺側肢體各種藥物注射，測量血壓等，減少不必要的護理操作，保持瘺管血流通暢。

3.2 術后護理 避免術中及術后低血壓。 本組8 例患者均經麻醉復蘇期間實施心電監護及有創血壓動態性監測，密切關注患者血壓的波動情況，經監測，所有患者術中生命體征平穩，其中，復蘇期間有1 例膽囊切除術患者血壓低至85/45 mmHg，予以加快補液速度， 發現患者血壓下降時每20 min 檢查瘺管的通暢性， 直至血壓恢復至正常水平， 患者瘺管震顫良好。 腹部手術后低血壓的原因分析包括體內血容量不足、麻醉平面及麻醉藥物使用的原因、術中控制低血壓的后發效應、 術后傷口疼痛以及低體溫引起的低血壓等[4]。 目前，對于腹部手術后低血壓尚無明確的定義，發生的原因不清。據推測，低血壓發生可能與麻醉過程及術后鎮痛藥物使用， 手術等因素相關，及時發現并提供相應干預是避免低血壓的有效手段。

3.3 并發癥的預防及護理

3.3.1 預防血栓形成， 加強出血傾向監測 血栓形成是血液透析患者引發動靜脈內瘺閉塞的重要并發癥，是導致內瘺閉塞的重要原因[5]。 患者長期臥床可導致機體血液循環緩慢， 本組患者深靜脈血栓形成危險因素評估表Wells 量表評分1～2 分， 為中度危險，每日進行評估，遵醫囑予以體外反搏治療每日2次，術后臥床期間每2 h 翻身拍背結合體外反搏治療預防血栓形成，指導并幫助患者進行適量運動，評估本組患者評分0～1 分后， 患者于1～3 天順利轉回病房。 當血小板活化增強，出現高凝傾向患者可在術后早期服用抗血小板藥物來預防血栓形成， 服用抗血小板藥物時注意觀察有無發生出血傾向， 定期抽取化驗監測血小板濃度，降低發生血栓可能性。 本組患者術后3～5 天內每天行凝血化驗檢查， 檢查提示無明顯異常。

3.3.2 預防感染 護理人員嚴格無菌操作， 術后減少探視頻次，每日2 次，限制探視人數≤2 人，探視時長≤20 min。 另外，病室保持空氣流通以降低發生感染概率。

3.3.3 避免體內電解質紊亂 鈣磷代謝紊亂是血液透析患者常見的并發癥。 有研究表明，慢性腎臟疾病時長期的鈣磷代謝紊亂易導致甲狀旁腺功能的改變，鈣磷乘積升高可以刺激血管內細胞的增殖， 加速血管鈣化，最終導致動脈血管出現狹窄或閉塞[6]。本組患者術中及麻醉復蘇期間行血氣分析，腎移植患者術后8 h 內行每2 h 血氣分析測血糖，監測結果無明顯異常后每4 h 行血氣分析測血糖，36 h 后改為每8 h監測1 次，48 h 后停止監測， 術后5 天每天行血常規、生化、凝血化驗常規檢查，化驗示鈣磷乘積處于正常范圍內。

3.4 心理護理 術前向患者介紹手術及相關治療方案， 術后指導患者規范的用藥方式及平穩的心理狀態， 使患者對手術治療及圍手術期護理有科學的認識。 為避免2 例瘺管閉塞患者產生焦慮心理，護理人員更多地與患者進行交流， 鼓勵患者以積極的心態接受和配合治療。 評估患者的心理狀態，觀察有無術后藥物使用引起患者性格、情緒等暫時性改變，患者躁動時，保障患者人身安全，避免產生不良現象。 本組1 例患者復蘇期間發生躁動不能進行配合， 及時通知醫生， 告知家屬同意后對患者采取保護性約束同時遵囑配合藥物鎮靜，RASS 評分+1 分，約束時避開造瘺部位， 隨時關注約束部位皮膚狀態及瘺管的通暢性，治療后患者意識逐漸恢復，最后順利拔除氣管插管，動靜脈內瘺震顫良好。

3.5 康復護理 指導患者掌握判斷瘺管是否通暢的方法，使用非瘺側手觸摸瘺管處，可觸及震顫；將造瘺部位附于耳側， 可聽到血管雜音， 則提示瘺管通暢。 囑患者每天早晚自檢，如發現瘺管疼痛或震顫消失即求助醫護人員，便于早期治療。 患者術后每天用手做握拳運動10 min， 每天2 次行熱敷治療 15～20 min。 瘺管震顫減弱時進行彩超檢查，有報道稱，運用彩超輔助檢查在評估血液透析患者動靜脈內瘺有無血栓或狹窄出現具有臨床意義[6]，便于早期溶栓。

4 小結

盡管動靜脈內瘺廣泛用于透析治療并取得了較好的效果，但對于有手術需求的患者來說，圍手術期中動靜脈內瘺的維護尤為重要， 護理工作的完善是促進患者恢復健康的關鍵措施。 圍手術過程中密切觀察患者生命體征，注意血壓波動情況，避免術中及術后低血壓。 同時，圍手術期做好相應的危險因素評估，加強護理干預，采取有效的預防護理措施。 手術治療期間引發的一些并發癥， 直接或間接導致動靜脈內瘺閉塞給患者后續治療帶來了極大的不便，做到早期防范并積極處理并發癥， 保證動靜脈內瘺使用的安全性。通過圍手術期對8 例患者的治療護理，6 例患者動靜脈內瘺維護效果好，2 例瘺管閉塞患者腎移植手術恢復良好。