49 例經導管主動脈瓣置換術圍手術期觀察及護理

宋薇

（武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢 430022）

主動脈瓣狹窄在老年人群中有著很高的發病率，病因多為退行性主動脈瓣硬化。 近年來，由于我國老齡化的加劇，發病率越來越高。 常見的類型是鈣化性主動脈瓣狹窄。 據報道，75～85 歲發病率為4%，＞85 歲發病率為6%[1]。 主動脈瓣置換術是重度主動脈瓣狹窄患者的治療方法。 我院采用微創瓣膜置換技術——經導管主動脈瓣膜植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）治療重度主動脈瓣狹窄患者獲得較好的效果，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院 2016 年 2 月至 2019 年 2 月共完成 TAVI 手術 49 例，男 28 例，女 21 例，年齡 68～87 歲。其中，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后 2 例，永久起搏器植入術后2 例，腎臟移植術后1 例，合并冠心病2 例，合并糖尿病9 例，合并高血壓15 例，慢性阻塞性肺疾病3 例。

1.2 手術方法 采用全身麻醉。 手術途徑：經頸動脈途徑2 例，經右股動脈逆行47 例。 術中經雙側股動脈穿刺，并于右頸內靜脈置入臨時起搏電極，在快速右心室起搏（180 次/分）條件下，經特制超硬導絲將人工心臟瓣膜送至主動脈瓣水平， 在升主動脈瓣造影指導下準確定位釋放。 人工心臟瓣膜釋放完畢立即行主動脈根部造影，評估瓣膜置入位置是否良好，并經食道超聲或經胸心臟超聲判斷人功瓣膜功能情況。 術后常規拔除右側股動脈鞘管，行外科血管縫合術或使用血管封堵器閉合血管， 保留左側股動脈鞘，彈力繃帶加壓包扎。保留右側頸內靜脈置管及臨時起搏電極，術畢轉入CCU 病房監護和治療。

1.3 轉歸 1 例患者麻醉誘導時心臟驟停， 持續CPR下完成手術，3 例發生傷口相關并發癥，3 例術后出現房室傳導阻滯， 其中1 例術后植入永久起搏器，3例患者術后發生心房顫動，1 例術后發生室顫， 經電除顫后轉為竇性心律，1 例術后出現胸悶癥狀。 本組49 例患者均完成TAVI 手術后順利出院，CCU 住院日 2～6 天，總住院日 8～39 天。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 組建TAVI 多學科團隊，該團隊由心臟內科、心臟外科、介入科、心臟超聲科、影像科、麻醉科、心血管專科護士共同組成。 術前召開多學科會議，各部門匯報患者術前資料，通過超聲、影像結果評估主動脈瓣瓣環大小、主動脈根部及血管情況，升主動脈直徑、鈣化情況、冠狀動脈高度及外周血管的情況，共同確定手術方案及術后護理注意事項。 對患者進行詳盡的術前評估， 包括過敏史、睡眠、飲食、心理、大小便習慣、異常檢驗檢查值等，常規進行生活自理能力評估、皮膚高危、營養高危、跌倒高危篩查。

2.1.2 術前宣教 術前由TAVI 護理小組成員進行術前訪視宣教，通過視頻使患者及家屬了解手術經過，并強調術后均有專人護理、觀察病情等，有效地緩解患者及家屬緊張情緒。 術前一日術者、麻醉科醫生及手術室護士到患者床邊進行訪視，自我介紹，告知患者手術過程中需要配合的注意事項。 使患者有所了解， 以增加其信心。 術前晚遵醫囑酌情給予鎮靜藥物，保證患者充分休息。

2.1.3 術前病情觀察 術前以改善患者心肺功能為主，觀察并記錄患者的生命體征、出入量、主訴。 評估患者心功能的情況，根據心功能情況調整出入量。 必要時遵醫囑給予強心、利尿、補鉀等對癥處理，調整患者術前心功能。 本組49 例術前均有不同程度心功能不全癥狀，準確記錄24 h 出入量并進行容量管理，每日測量體重，檢查身體水腫情況，監測夜間呼吸情況。 病情允許時在心衰專科護士的指導下進行心衰有氧康復訓練， 活動量根據患者心功能情況制定不同康復訓練計劃。

2.1.4 完善術前準備 按照全麻手術進行術前準備。術前 6 h 禁食，4 h 禁飲。 按心外科術前常規備皮。 術前1 日給予洗必泰擦浴。指導患者練習呼吸、咳嗽、床上排尿、排便等。 完善術前各種化驗檢查項目。

2.2 術中護理 手術在全麻下進行，術中嚴密監測患者心電、血壓、血氧飽和度、臨時起搏器感知及起搏功能，及時發現心律失常、心包填塞等致命并發癥。經導管主動脈瓣植入術前，為防止術中室顫，常規粘貼一次性多功能除顫電極片，連接除顫儀，做好隨時除顫準備。 備好急救藥品，如腎上腺素、多巴胺、阿托品等，備好心包穿刺用物。 本組1 例患者在麻醉誘導時突發心臟驟停，在持續CPR 下完成手術，術后康復出院。

2.3 術后護理

2.3.1 術后監護 嚴格病房消毒，嚴格執行無菌操作，所有進入房間的人員戴口罩、帽子，備好物品，包括有創呼吸機，除顫儀，監護儀，搶救車，微量泵，臨時起搏器等。 觀察心律、心率、血壓、CVP、氧飽和度、末稍循環情況。 TAVI 術后較術前相比主動脈瓣口面積增大，血流動力學明顯改善，加上術前長期心衰、心室肥厚、禁食水、手術中麻醉、失血、心臟無輸出狀態容易導致低心排綜合征[2]。 因此術后早期快速補液是TAVI 術后糾正低心排綜合征的關鍵。 術后記錄每小時出入量，量出為入，補液原則是先輸膠體后晶體液維持，24 h 補液總量 2 000～3 000 mL，術后 2 h 內達補液總量的1/2。 但具體補液量及補液速度每例患者有個體差異，根據術中失血量、CVP、BP、肺部聽診情況、 尿量等隨時調整輸液速度。 血壓及CVP 同時監測， 可及時反映循環功能。 當患者CVP＞10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）、心率＜100 次/分、平均動脈壓75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、末稍溫暖、尿量充足者，表示血容量已補足。

2.3.2 氣道護理 本組49 例患者術后均使用有創呼吸機輔助呼吸，使用呼吸機時保持氣道通暢，聽診肺部情況予以吸痰，促進痰液排出，觀察痰液的顏色、量及性狀。 患者麻醉清醒后評估患者拔除氣管插管指征，給予充分吸痰后盡早拔管。 拔管后保持床頭抬高35°～45°角，促進患者排痰，行肺部體療，密切觀察術后有無咳嗽，咳痰情況，監測血象及體溫變化，防止呼吸機相關性肺炎發生。 本組49 例患者術后1.5～4 h 內順利拔除氣管插管，3 例患者既往合并慢性阻塞性肺疾病，術后給予霧化吸入等對癥治療。 本組患者無呼吸機相關性肺炎發生。

2.3.3 傷口護理 因手術中使用的鞘管直徑粗大、穿刺點多，且存在外科縫合傷口或使用封堵器，術后發生傷口并發癥的概率會明顯增加， 需與介入護士詳細交接雙下肢患側傷口情況， 并做好術后傷口觀察及護理。 術后傷口常規砂袋壓迫2 h，制動24 h，12 h內不宜翻身或坐起，12 h 后根據傷口情況給予翻身，以緩解長期制動引起的不適。48 h 換藥。傷口密切觀察對于及時發現傷口相關并發癥至關重要， 本組患者要求術后第1 小時內每15 min 觀察1 次，術后2～4 h 每 30 min 觀察 1 次， 之后每小時觀察 1 次直至24 h。每次巡視均觀察傷口有無出血、血腫，雙下肢皮溫、皮色、足背動脈搏動，下肢給予被動按摩，預防下肢深靜脈血栓形成。 本組3 例患者發生傷口相關并發癥，1 例術后1 h 內發生傷口出血，護士及時發現，給予重新加壓包扎后未再出血。 1 例假性動脈瘤，傷口周圍出現腫脹， 解除制動后再次加壓包扎后腫脹較前消退。 1 例右股動脈穿刺處竇道，傷口周圍出現腫脹及分泌物，醫生每日傷口換藥，出院時傷口愈合良好。

2.3.4 并發癥的觀察及護理

2.3.4.1 腦卒中 腦卒中或短暫性腦缺血發作是TAVR 術后的常見并發癥之一。來自Core Valve 的注冊試驗顯示， 在TAVR 術后有2.8%的患者在30 天內發生了腦卒中， 在1 年內有5.0%的患者發生了腦卒中[3]。 因此術后護士密切觀察患者的神志、瞳孔，觀察肢體感覺及活動情況，尤其在患者全麻未清醒時，患者無法做出正確應答， 可通過鎮靜評分表評估患者鎮靜情況。 為了區分麻醉蘇醒延遲或神經系統并發癥， 醫護人員必要時可通過神經系統查體做出正確判斷，以免延誤病情。 若出現呼之不應、壓眶返射無反應、瞳孔對光反射遲鈍時，應高度警惕腦卒中，應立即行頭顱CT 檢查，明確有無腦血管意外。 本組患者均未出現此并發癥。

2.3.4.2 心律失常 心律失常并發癥主要包括房室傳導阻滯和心房顫動。 其發生機制可能為瓣膜支架對房室結及希氏束壓迫導致其炎性水腫所致。 本組2例患者在術前先完成永久起搏器植入，其余47 例患者均經右側頸內靜脈置入臨時起搏電極， 術后嚴密監測心率（律），發現異常及時告知醫生并做床旁心電圖，術后1 周內每日行心電圖檢查，觀察臨時起搏器工作狀態。 妥善固定臨時起搏器導線，防止電極移位，每日更換穿刺部位貼膜。 本組3 例患者術后發生房室傳導阻滯， 其中2 例分別于術后第4～5 天恢復竇性心律，另1 例術后持續Ⅲ度房室傳導阻滯，完全性左束支傳導阻滯，植入永久起搏器預后良好。 3 例患者術后發生心房顫動， 經藥物治療后轉為竇性心律。 1 例術后發生室顫，經電除顫后轉為竇性心律。

2.3.4.3 瓣周漏 TAVI 術后患者都會出現不同程度的瓣周漏[4]。 術后每日通過床旁超聲檢查評估患者心功能情況，人工瓣膜是否正常，是否存在瓣周漏，對于少量瓣周漏可以不用特殊處理， 如出現中到大量的瓣周漏則應積極處理。 每日動態記錄超聲結果并交班。本組術后13 例輕度反流，3 例輕、中度反流，經臨床觀察未給予特殊處理，均順利出院。 對于存在瓣周漏的患者， 出院后1 個月、3 個月及6 個月定期返院復查超聲，并告知患者如出現心悸、頭暈、易疲勞感等不適癥狀隨時到醫院就診。

2.3.4.4 急性腎功能損傷 術后急性腎損傷發生原因包括：主動脈瓣嚴重狹窄患者腎灌注量不足，或既往有糖尿病、高血壓病及慢性腎臟疾病等病史，及術后輸血等[5]。 為了防止術后發生急性腎功能損傷，對于腎功能異常者，術前及術后可采取水化治療，靜脈滴注液體給予適量補液；術中要求術者熟練操作手術，減少術中造影劑用量以降低藥物對腎臟的損害；術中低血壓也會造成腎臟損害， 因此術中應防止降壓過度，而術后應維持血壓在正常范圍內，以保證腎動脈灌注。術后24 h 內每小時監測尿量，次日復查腎功能，術后4 h 尿量如小于800 mL 及時報告醫生給予處理。 本組術后無急性腎功能損傷發生。

2.3.4.5 冠狀動脈阻塞 發生冠狀動脈阻塞常見原因是新的人工瓣膜置入后， 原主動脈瓣鈣化的結節或瓣葉阻塞冠狀動脈開口所致[6]。 因此術前通過超聲、影像結果測量其冠狀動脈口的解剖， 以及主動脈瓣鈣化程度至關重要。 術后觀察患者有無胸悶胸痛癥狀，動態關注肌鈣蛋白的結果。 本組1 例術后出現胸悶胸痛癥狀，該患者術前查肌鈣蛋白結果正常，術后肌鈣蛋白異常， 考慮與主動脈瓣鈣化斑塊脫落阻塞冠脈有關。 經擴張冠狀動脈藥物治療，改善心肌灌注治療后癥狀緩解。

2.3.4.6 心包填塞 TAVI 術后心包填塞發生率為0.2%～4.0%[7]。術后次日常規行心包積液探查，同時嚴密觀察患者有無心包填塞癥狀， 如患者術后出現突發性胸悶、心慌、乏力，血壓進行性下降，平均動脈壓低于60 mmHg，心率增快，觸診脈搏為奇脈，頸靜脈怒張，CVP 持續增高，應高度懷疑心包填塞。 立即行床旁心包探查以確診是否存在心包填塞，確診后在床邊超聲指引下行床旁心包穿刺引流術。 術后CCU 常規準備心包穿刺用物以備搶救。本組無心包填塞發生。

2.3.5 術后健康宣教 本院TAVI 多學科團隊針對術后每例患者均制定個性化健康宣教處方， 該處方由醫生、護士、康復師、營養師共同制定，包括疾病知識指導、自我監測管理、飲食、活動、藥物管理等，使患者學會自我管理，掌握出院后的飲食、活動、藥物等注意事項，積極主動配合術后康復。 術后1 周電話隨訪，術后 1、3、6 個月回院復查相關指標。 TAVI 術后根據患者情況會口服抗凝或抗血小板類藥物， 要特別告知患者，如口服華法林，注意監測INR，出院1周內復查INR 結果，一般維持在2.0～3.0 之間。 口服抗凝或抗血小板類藥物，不可擅自停藥。 服藥其間注意有無出血皮膚黏膜、牙齦及消化道出血情況，如有異常及時就診。

3 小結

我院目前已成功開展多例TAVI 手術，對于經導管主動脈瓣置換患者，在圍術期進行系統的、嚴密的病情觀察護理，有利于阻止腦卒中、瓣周漏、心律失常、急性腎功能損害、心包填塞、冠狀動脈阻塞等常見并發癥的發生，促進患者早日康復。