基于《黃帝內經》探討桂枝湯治療難治性產后痹*

趙 用，鞠寶兆

（遼寧中醫藥大學，沈陽 110847）

產后痹是指女子從生產后到身體各個器官（除乳腺外）恢復到懷孕之前狀態的這段時間內，或者是生產之后大約100 d內因調攝不當所患的一種風濕痹病[1]。臨床上是以四肢或者周身的肌肉、關節出現不適癥狀，輕者為肌肉關節重著酸楚、重者是麻木疼痛，甚至關節功能活動受限為主要表現的病證。在中醫古籍沒有該病名的記載，但可查閱到與之癥狀相類似的病癥描述，諸如“產后身痛”“產后中風”等。產后痹的病名由現代醫家路志正在《實用中醫風濕病學》首先確立[1]，屬于痹證范疇。產后痹是從疾病特定發病時間命名的風濕病，為特殊痹之一，是風濕病的三級痹病[2]。產后痹也包括婦女流產、子宮肌瘤術后調攝不當所患的關節肌肉疼痛腫脹類的病證。當今社會女性生活和工作壓力的不斷增大，產后痹的發病率不斷增高，病程纏綿難愈，該病西醫學理化檢查是正常的，所以沒有有效的治療方法，只是對癥給予非甾類抗炎藥如芬必得等西藥治療以止疼痛，但常出現胃腸道或肝腎異常等不良反應，給女性患者造成更沉重的負擔和痛苦，隨之也會帶來許多棘手的家庭及社會問題。中醫中藥博大精深，挖掘中醫古籍寶藏，探求有效方藥刻不容緩。

1 產后痹發病的病因病機

1.1 根本病因是氣血兩虛 婦女在生產過程中都有不同程度的失血，這樣就極易造成人體的血虛。血和氣都是構成和維持人體生命活動的最基本物質，兩者生理上相互滋生、病理上相互影響，關系十分密切，被稱為母子關系，當血虛時，因血為氣之母，母病及子，氣隨血脫，終致氣血兩虛。宋代陳子明《婦人大全良方》言：“女子以血為本。”《靈樞·五音五味》曰：“婦人……不于血……數脫足血。”[3]由于女子經、帶、胎、產的生理特點，所以女子以血為本為用，也可以說女子的氣常有余，血常不足，而婦女產后脫血傷氣更為突出。正如《婦科玉尺》也記載了女子生產后會出現明顯的氣血虧虛，從而可導致人體“元氣大損”[4]。加之有些新產婦不會調暢情志，產后易驚又善憂愁，有些產婦過早操勞，這些也會耗傷氣血，進一步加重了人體的氣血虧虛。一旦產后出現氣血兩虛，人體的正氣不足，機體防御外邪的能力下降，容易招致風寒濕等外來邪氣的乘虛侵襲而致病，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。所以說，產后所致的氣血兩虛是產后痹發病的根本內在原因。

1.2 外在病因是風寒濕邪 婦女產后氣血虧虛，腠理疏松，肌表不固，又忽視預防調攝，過早勞動，未防寒保暖，或觸冒風寒之邪，或汗出當風，或雪雨天蹚水觸冒雨雪，或貪涼食冷，或久居空調冷氣開放居室等，都可致風寒濕之邪氣乘虛而入，閉阻經脈，流注關節而發病。正所謂“兩虛相感，乃客其形”。《黃帝內經》最早對風寒濕之邪氣可致痹進行了闡述，在《素問·痹論》篇中首次描述痹病是由于人體感受了自然界的風、寒、濕3種致病邪氣所導致的，他們不是單獨以一種邪氣來致病，而是雜合在一起共同侵襲機體導致發病，并且以某一種較盛的邪氣來命名，如以風氣盛者叫行痹。“濕氣勝者為著痹……。”[5]明代《醫方類聚》所言：“夫產后中風……氣血不足……起早勞役……為風邪所乘……頑痹不仁……。”[5]再次說明婦人產后氣血不足，臟與腑不得滋養而虧虛，如果臟腑氣血功能還沒有恢復就過早勞累，使臟腑虛損難以修復，最易被風寒等邪氣所客而至頑痹不已。因此，可以說風寒濕等外邪是產后痹發生不可缺少的外在致病因素。

1.3 病機關鍵是營衛不和 營氣與衛氣都屬于氣的范疇，也是維持人體生命活動的基本物質，他們除具有氣的基本功能屬性外，還有各自的特殊功能屬性。兩者關系十分密切，有相同的物質來源即水谷精微；在循行上又是一個脈內，一個脈外相伴而行；在功能上如兄弟般，共同維護著人體正常生理功能的發揮。《素問·痹論》曰：“營者，水谷之精氣也，……乃能入于脈也……。衛者，水谷之悍氣也，……不能入于脈也……”[6]因此，當兩者任何一方出現異常時，就會出現營衛不和的病機，從而引發一系列異常的臨床表現。

產后女子氣血虧虛，因氣血與營衛關系密切，所以生產后氣血的不足可導致營衛功能的異常。如《素問·調經論》言：“取血于營，取氣于衛。”《醫宗金鑒》謂：“衛……剽悍者也，營……精粹者也。以其定位……曰氣血，以其流行……是營衛。”[7]可以說營衛是氣血在功能上的具體體現，而營衛的根本物質形態是氣血[8]。其次，營衛氣血的來源是相同的，均源于中焦脾胃化生的水谷精微物質。《靈樞·營衛生成》云：“人受氣于谷……清者為營，濁者為衛……如環無端。”[3]所以，臨床上常有營血和衛氣的稱呼。可見，營衛與氣血關系密切，他們來源相同，相互轉化。因此，如果人體的氣血異常，那么營衛功能也會受到影響而出現異常。對于產后婦女，其氣血虧虛，那么營衛功能就會受影響而出現營衛不和。營衛不和，則衛氣失于固護肌表、防御外邪之司，皮毛空疏，腠理不充，加之產后起居不慎，外感風寒濕等邪氣，乘虛侵襲肌表而致經脈閉阻，氣血不通，從而發為產后痹。《素問·痹論》曰：“衛氣……從其氣則愈……不與風寒濕氣合，故不為痹。”[4]這就是說如果營與衛處于和諧狀態即兩者調和、功能正常，就不會感受風寒濕之邪氣，就根本不會導致痹病發生。清代林珮琴《類證治裁·痹證論治》曰：“諸痹，良由營衛先虛……風寒濕乘虛內襲……氣血凝澀，久而成痹。”[9]所有說，營衛失和是產后痹發病的關鍵所在。

2 桂枝湯“調和營衛”治療產后痹

產后痹發生的關鍵病機是營衛不和，因此治療產后痹的根本大法就是調和營衛。張仲景《傷寒論》中的桂枝湯是調和營衛的基礎方，也可以稱為調和營衛第一方，因為具有調和營衛的諸多方藥，均是在桂枝湯基礎上進行加減的相類方[10]。

張仲景《傷寒論》中論及桂枝湯有22條，首條即第12條出現在太陽病篇：“太陽中風，陽浮……陰弱者，汗自出，……鼻嗚干嘔者，桂枝湯主之。”緊跟此條之后的第13條“太陽病……汗出惡風者，桂枝湯主之”。說明桂枝湯是治療外感風寒襲表，正氣不足，衛陽不固，營陰外泄，營衛失和所致的太陽中風表虛證的。95條“太陽病……為榮弱衛強，故使汗出……宜桂枝湯”和53條“病常自汗出者……以衛氣不共榮氣諧和故爾……榮衛和則愈，宜桂枝湯”是桂枝湯通過調和營衛來治療汗證的。387條“吐利止而身痛不休者……宜桂枝湯……”該條用桂枝湯調和營衛以治身痛證的。在《傷寒論·可發汗病脈證并治》記載：“傷寒差以后……脈浮者……宜桂枝湯。”該條是治療傷寒病后正虛未復，復感風寒之邪氣，以桂枝湯化氣和陰陽，解肌調營衛。從以上條文可見，張仲景所創桂枝湯，以“調和營衛”立法，既可治療外感表虛證，又可治療汗證、身痛等虛實夾雜的內傷雜病，治療病證廣泛。產后痹雖然病程纏綿，虛實夾雜，難以速愈，只要抓住“營衛不和”的關鍵病機所在，辨證準確，無論是初得的，亦或是久病數年的產后痹，盡可大膽在臨床上應用桂枝湯。這也為后世醫家進一步研究桂枝湯的應用范圍提供了寶貴的經驗。

3 基于《黃帝內經》分析桂枝湯

3.1 從“治病必求于本”探析桂枝湯 桂枝湯是由桂枝、芍藥、生姜各3兩，炙甘草2兩，大棗12枚，一共5味藥組成的簡單小方。方中桂枝味辛氣溫，辛以疏散風寒，溫以通陽化氣，解衛分之邪氣，為君藥，從性味上歸屬陽；芍藥酸苦微寒，斂陰和營，補營陰之弱，為臣藥，性味上屬陰。桂枝芍藥按1∶1比例等量配伍合用，一辛一酸，一散一斂，一陽一陰，君臣相須為用，一治衛強，一治營弱，共奏調營衛，和陰陽之功，其中“和陰陽”乃最為重要之功效。《黃帝內經》陰陽學說中提出的最重要的治療原則就是“治病必求于本”，而這個本就是指陰陽。人身有形，不離陰陽，可以說自然界宇宙萬物都離不開陰陽，它是萬物死生的根本。人體康健的狀態就是陰平陽秘，即陰陽平衡。陰陽也是八綱辨證的總綱，桂枝湯通過各藥物的性味和功能屬性的合理配伍，達到了調和陰陽使之平衡的作用，抓住了治病必求于本的總則。

3.2 從“脾為氣血生化之源”探析桂枝湯 方中炙甘草，甘平之品，補益中氣，緩急止痛，又調和諸藥；大棗，味甘、平，無毒，安中養脾、補氣生津；這兩味都是甘補之藥，主要補益中焦脾胃。因《素問·臟氣法時論》言：“脾欲緩，急食甘以緩之，……甘補之。”所以桂枝湯選用炙甘草和大棗就是以甘補脾，以促氣血生化，扶助正氣，以防桂枝生姜等辛散之品傷及氣血，加重病情。同時甘草和大棗都是甘味藥，與桂枝、生姜等辛味藥相伍合用，可辛甘化陽，增強溫陽固衛之力；與芍藥性酸性斂之藥相配合用，又可酸甘化陰，增強滋陰養營之功，可謂一箭雙雕；通過溫陽滋陰，進一步起到調和陰陽之功。生姜辛溫，助桂枝辛散表邪以解肌調衛，又和胃止嘔；，佐芍藥斂陰養營；姜草棗三藥相配，入通中焦脾胃，補脾和胃，益氣養血，調和營衛與陰陽。所以中焦脾胃健運，則氣血營衛和調，正如《靈樞·營衛生會》云：“營衛出于中焦。”總觀桂枝湯的藥物組成，藥雖然只有5味，但少而精，配伍巧妙，層次分明，邪正并調，攻中有補，散中有收，陰陽兼顧。柯琴在《傷寒附翼》中稱贊桂枝湯為張仲景所著“傷寒論”的群方之魁，是具有滋補調和陰陽、營衛氣血，以及解肌發表的總方[11]。

因為桂枝湯的立方基石是緊緊圍繞顧護后天之本的中焦脾胃，進而達到補益氣血之功，所以桂枝湯不僅是和營衛而散風寒之解表劑，更是可以調和營衛、益氣和血、滋陰和陽的補益劑。而《傷寒論》的桂枝類方更是廣泛應用于臨床內外婦兒各類疾病，故稱桂枝湯為調和營衛第一方當之無愧。徐彬在《金匱要略心典》中高度盛贊桂枝湯，說它既可以解肌和營衛以治療外證，也可以化氣調陰陽治療內證。后世醫家也普遍認同桂枝湯是“能內能外”的調和之劑。

產后痹的婦人本已正虛，正是由于氣血不足，進而營衛不和，陰陽失衡，在感受外來風寒濕之邪后，出現汗出、乏力與遍身肌肉關節苦痛，最適合用桂枝湯，調和營衛，益氣養血，引邪外出，調和陰陽；切不可用麻黃之類方藥峻發其汗，以防令正氣更虛，邪氣流連，病程纏綿。章虛谷曾說，桂枝湯是從“脾胃以達營衛”來立法組方，從而和氣血，調陰陽，達表里，通經脈而使氣血周行通達全身[12]。

基于以上理論，臨床上應用桂枝湯治療一些難治性產后痹均獲得極好的臨床療效，介紹如下。

4 典型病案

患者女性，32歲，2018年3月20日初診。半年前于當地醫院行剖宮產下1女，產后在月子里常自汗出，進食或稍微活動后汗出尤甚，伴乏力、畏風寒，出月子后自汗乏力均無緩解，也未重視而進行調養。5個月前外出購物時感受風寒，出現周身關節肌肉酸痛，尤以雙手小關節僵硬疼痛為甚，當作感冒治療，癥狀無明顯緩解。曾于某西醫院查血尿常規、風濕4項、抗核抗體及免疫球蛋白等，均未見異常。自訴近5個月間斷于藥房自購多種藥物口服，療效不佳，反見四肢關節僵硬疼痛與汗出乏力逐漸加重。來診時見周身關節肌肉僵硬酸楚疼痛，晨僵約3～5 min，畏風寒，尤其怕風，遇暖則舒，夜寐差，夢多，乏力喜臥，易汗出，納可，二便正常。查體：形體偏瘦，面色萎黃無華，無關節腫大畸形，無肌肉握痛，舌體瘦色淡，苔薄白，脈沉緩無力。辨證屬營衛失調，風寒閉阻，以“調和營衛，解肌祛風”立法，方藥選桂枝湯加減，具體方藥：桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草 8 g，生姜 12 g，大棗 10 g，當歸 10 g，雞血藤10 g，7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。2018年3月27日2診：關節肌肉酸痛和汗出明顯減輕，仍畏風、乏力倦怠、多夢，在上方基礎上加黃芪20 g，酸棗仁5 g，14劑，服法同前，后隨診已痊愈。

按語：本例屬于剖宮產后氣血虧虛、營衛失和、風寒襲表所致的產后痹。患者產后在月子期間就出現氣血不足，營衛不和的汗出乏力癥狀，由于沒有重視調養，使營衛氣血功能虛而不得恢復，腠理不密，風寒濕邪乘虛而入，留滯體內，痹久不愈，內舍于臟，致心脾兩虛。治療重在調和營衛，祛風解肌，兼養心脾，用桂枝湯加味治療。方中以桂枝溫經通陽，且振奮心陽，解肌祛風；白芍益陰斂營，配合桂枝調和營衛，扶正解肌。當歸味甘性溫，補血活血止痛，配合姜草棗，補血養心；雞血藤味甘苦性溫，活血補血，舒經通絡以止痹痛。2診時加生黃芪益氣固表，與當歸配伍共奏益氣養血、補脾養心之功。酸棗仁，味酸，性平，養心安神、斂汗，可助白芍益陰斂汗，入心脾肝膽4經，可寧心安神。細辨該方蘊含著桂枝甘草湯、芍藥甘草湯和黃芪桂枝五物湯，這些方都是在桂枝湯基礎上化裁而來。黃芪桂枝五物湯是治療陰陽兩虛、氣血虧少、血脈凝滯的血痹；芍藥甘草湯可起到養血柔筋、緩急止痛之功；桂枝甘草湯有溫心陽以扶正止汗之效。方中有方，層層相扣，共同發揮著調和陰陽、扶正驅邪除痹之功。

5 總結

產后痹是當今社會產后婦女常見的多發難治性疾病，中醫中藥治療該病有著顯著的療效和獨特的優勢。因此，在《黃帝內經》理論的指導下，要考慮到產后痹患者為產后特殊的體質人群，在治療上要從中醫的因人制宜角度出發，遵循《黃帝內經》中重點強調的整體觀，從陰陽表里、寒熱虛實八綱方面辨證分析產后痹的病因病機，從而抓住產后痹的關鍵病機是營衛不和。所以，治療產后痹的重心就是調和營衛，而非常用的發汗祛邪通絡的治痹之法。只要抓住營衛不和的基本病機，趁病情輕淺之時，調和營衛，解肌祛風，則病邪易去[13]。若病久正虛邪戀，病邪深入，累及臟腑，病證復雜，病邪纏綿難除，需分清虛實標本[14]。《素問·陰陽應象大論》說：“故善治者，先治皮毛……其次治五臟……半死半生也。”同時也要強調治療難治性產后痹時一定要固本，所謂“皮之不存，毛將焉附”。固本即是重視調護中焦脾胃，脾胃健則臟腑俱旺，氣血充盛，經脈關節得養，但不可滋膩太過，以防礙胃[15]。

綜上所述，從《黃帝內經》致痹理論出發，遵循“治病必求于本”的原則，從錯綜復雜的臨床表現中抓住難治性產后痹的關鍵病機，從中醫古典醫籍中篩選契合經方“桂枝湯”，并將其應用到臨床，通過實踐證明其臨床價值。這也提示筆者，重視《黃帝內經》《傷寒論》等中醫經典著作的理論探索與挖掘，并不斷創新、擴大經方原有的治療范圍，讓中醫藥更好地服用于臨床，造福全人類。