食管癌免疫治療研究進展

劉 鶯，李丹陽

在世界范圍內，食管癌的發病率位居第8位，死亡率位居第六位[1]。食管癌的主要病理類型包括食管鱗癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)、食管腺癌(esophageal adenocarcinoma,EAC)和其他類型癌。我國是食管癌高發地區，其發病率位居惡性腫瘤的第三位，死亡率位居第四位，超過90%的患者病理類型為食管鱗癌[1-2]。雖然手術、放療、化療、靶向治療和免疫治療等治療手段在癌癥綜合治療中的應用不斷更新，但世界范圍內食管癌的5 a生存率仍然較低，約為30%～40%[3]。我國約70%的食管癌發現時已屬晚期，失去手術機會。靶向藥物在晚期食管癌治療中的研究大部分以失敗告終，僅抗表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)抑制劑尼妥珠單抗聯合化療在局部晚期食管鱗癌的新輔助放化療及晚期食管鱗癌的一線治療中顯示出生存獲益，但這兩項研究均為來自我國的小樣本Ⅱ期研究，證據級別不充分[4-5]。目前開展的大量研究致力于探索新的治療模式，從而提高食管癌患者的生存率。近年來，免疫治療在各個瘤種中不斷取得新的突破，其中，免疫檢查點抑制劑在食管癌中進行了大量臨床研究并取得一定的成果。本文對食管癌中免疫檢查點抑制劑的相關研究進展進行綜述分析。

1 免疫檢查點抑制劑

T細胞在人體免疫系統中發揮著重要作用，T細胞的活化需要兩個關鍵步驟，第一步是被T細胞受體(T cell receptor,TCR)介導的抗原識別信號激活，第二步是激活后的T細胞表面共刺激分子與抑制因子相互作用，這些共刺激和抑制分子統稱為免疫檢查點，生理情況下二者之間相互作用共同維持正常人體免疫。細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白-4(cytotoxic T lymphocyte related-proteins,CTLA-4)是最早發現的參與T細胞負性調控的免疫檢查點。1992年發現的程序性死亡因子受體-1(programmed death factor receptor-1,PD-1)是另外一種負性調控免疫檢查點，其可表達在T細胞、B細胞和NK細胞上，包括兩個配體：PD-L1和PD-L2，二者結合從而抑制局部免疫應答[6-8]。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor,ICIs)是通過阻斷免疫檢查點的負性免疫調節，增強機體抗腫瘤免疫從而發揮抗腫瘤效應的單克隆抗體，主要包括PD-1單抗、PD-L1單抗和CTLA-4單抗。

1.1 PD-1單抗

目前美國食品藥品監督管理局(food and drug administration,FDA)獲批的PD-1單抗包括：Pembrolizumab和Nivolumab，分別用于治療黑色素瘤、尿路上皮癌、非小細胞肺癌、頭頸部鱗癌、霍奇金淋巴瘤和轉移性結直腸癌等。此外，國內已批準上市的由我國自主研發的PD-1單抗包括：JS001、IBI305和SHR-1210。這些PD-1單抗在食管癌中均進行大量臨床研究。

由默沙東研發的Pembrolizumab是第一個PD-1抑制劑，2014年被FDA批準用于治療晚期或不可切除的黑色素瘤。KEYNOTE-028研究是一項多中心、IB期臨床研究，研究評估Pembrolizumab在PD-L1陽性晚期實體瘤中的安全性和總體反應率。該研究共入組23例PD-L1陽性的晚期食管癌患者，中位年齡65歲，其中鱗癌患者17例，食管胃結合部腺癌5例。研究采用的PD-L1抗體是22C3，表達>1%被認為是陽性表達。最終有7名患者療效評價達到部分緩解(partial response,PR)，客觀緩解率(objective response rate,ORR)為30%(95%CI，13%～53%)，中位無進展生存(median progression-free survival,mPFS)為1.8月，中位總生存(median overall survival,mOS)為7個月，6個月和12個月的PFS率分別為30%和22%。6個月和12個月的OS率分別為60%和40%。研究中患者的耐受性良好，僅有4名患者出現了3級不良反應，包括3級食欲減退、淋巴細胞減少和3級皮疹[9]。

基于Ⅰ期臨床研究結果，一項Ⅱ期研究(KEYNOTE-180)探索PD-1單抗治療化療失敗的晚期轉移性食管鱗癌的療效及安全性。該研究入組121名經過二線及以上治療的晚期轉移性食管癌患接受Pembrolizumab治療，PD-L1表達陽性(PD-L1≥1%)率達47.9%，食管鱗癌患者63例，腺癌患者58例。結果顯示：意向治療(intention-to-treat,ITT)人群ORR為9.9%(95%CI，5.2%～16.7%)，食管鱗癌患者ORR為14.2%，食管腺癌患者的ORR僅為5.2%。進一步亞組分析顯示：PD-L1表達陽性患者ORR為13.8%。mOS為5.8個月，6個月和12個月OS率分別為49%和28%。入組患者總體耐受性良好，僅5名(4.1%)患者因不良反應不能耐受退出研究。研究結果顯示化療后進展的晚期食管癌能從PD-1單抗治療中生存獲益[10]。同時該研究認為，無論PD-L1的表達狀態，Pembrolizumab均顯示出良好的抗腫瘤效應。2019年ASCO公布KEYNOT-180研究的長期隨訪結果，認為Pembrolizumab顯示出了持續的臨床獲益[26]。

2019 ASCO GI報道Pembroizumb單藥對照標準化療二線治療晚期轉移性食管癌的Ⅲ期、隨機、對照研究(KEYNOTE-181)結果，將入組的628例一線化療后進展的晚期食管及食管胃結合部癌患者隨機分為兩組，一組接受Pembroizumb單藥治療，另一組接受標準二線化療(化療藥物包括：紫杉醇、多西他賽和伊立替康)。主要研究終點為：食管鱗癌患者的OS，PD-L1聯合陽性評分(combined positive score,CPS)≥10分患者的OS和ITT人群的OS。結果證實：在入組的401例食管鱗癌PD-L1表達陽性(CPS≥10分)的患者中，盡管PD-1單抗組與化療組相比PFS無獲益，但是mOS顯著優于化療組[9.3月VS 6.7月(HR 0.69；95%CI0.52～0.93；P=0.0074)]。同時Pembroizumb具有良好的安全性和更高的客觀緩解率。在ITT人群及EAC患者中，PD-1單抗對比化療的mOS均未達到預期的統計學差異[11]。2019年ASCO進一步公布KEYNOTE-181研究生活質量評分,在接受PD-1單抗治療的患者中不良事件的發生率顯著降低，同時生活質量評分更高[12]。因此，美國FDA批準Pembroizumb為PD-L1表達陽性(CPS≥10分)的食管鱗癌患者標準二線治療藥物。KEYNOTE-590研究則選擇Pembroizumb聯合順鉑/氟尿嘧啶對照安慰劑聯合順鉑/氟尿嘧啶一線治療晚期不可切除或轉移性食管癌。主要研究終點：PFS和OS，目前研究正在入組中，期待進一步的研究結果為食管癌患者帶來更好的生存獲益(NCT03189719)[13]。對于局部晚期食管癌患者新輔助治療中，2019年ASCO報道了一項Ⅱ期臨床研究的初步結果，研究共入組28例局部晚期食管鱗狀細胞癌患者，接受新輔助放化療聯合Pembrolizumab治療后手術，術后接受Pembrolizumab治療2 a或至疾病進展。最終，共26例患者完成了新輔助治療并接受手術，在26例患者中，2例因為急性肺損傷出現術后院內死亡，在接受手術切除的患者中，病理完全緩解(pathologic complete response,pCR)率達到46.1%，6個月和12個月的OS率分別為89.3%和82.1%。研究證實，在食管鱗癌新輔助治療中放化聯合治療同步PD-1單抗療效好且毒性可耐受，大型的Ⅲ期臨床研究正在開展中(NCT02844075)[25]。

Nivolumab是由百時美施貴寶研發的一種抗PD-1的完全人源化IgG4單克隆抗體，對PD-1具有高親和力，可抑制PD-L1/PD-L2與PD-1的結合[14]。2017年Lancet報道一項來自日本的開放、多中心Ⅱ期臨床研究(ATTRACTION-01)，入組64名多線治療后進展的轉移性食管鱗癌患者接受Nivolumab治療，不考慮PD-L1的表達，mOS和mPFS分別為10.8月(95%CI：7.4～13.3月)和2.9月(95%CI：1.9～5.6月)；3～4級不良反應發生率達17%，ORR及DCR分別為17%及42%。顯示Nivolumab在晚期食管鱗癌患者的后線治療中具有良好的安全性和疾病控制率[15]。同時，研究發現RECIST和WHO標準在評估免疫治療抗腫瘤療效時并不完全適用，因此提出建立合適的評估免疫檢查點抑制劑療效標準的必要性，并形成了針對免疫治療療效評估的irRECIST共識。irRECIST共識與RECIST最大的不同在于接受免疫治療后出現新發腫瘤病灶不能評估為疾病進展，而應繼續免疫治療8周后再次進行影像學評估，以排除假性進展可能[16]。2019年，我國的一項小樣本回顧性研究，分析了Nivolumab在多線治療后進展的晚期食管鱗癌中的療效。研究共入組27名患者，mPFS為2.8月(95% CI：2.2～3.4月)，mOS為5.6月(95% CI：4.1～7.1月)。ORR為7%，DCR為63%。提示Nivolumab在化療后進展的晚期食管鱗癌的治療中，疾病控制率高，不良事件發生率低，可作為食管鱗癌患者后線治療的選擇，并需進一步探索[17]。在新輔助治療中，Nivolumab也進行了進一步的探索，2019 ASCO GI報道Nivolumab聯合放化療在Ⅱ期或Ⅲ期食管癌/食管胃結合部癌患者新輔助治療中的療效，先給予Nivolumab 240 mg誘導2周期后，序貫Nivolumab聯合放化療，化療方案選擇卡鉑聯合紫杉醇周方案。在16例預實驗的患者(食管鱗癌2例，胃食管結合部腺癌14例)中：5例病理完全緩解，9例實現病理“降期”，15例患者完成手術。結果表明：Ⅱ/Ⅲ期食管癌或胃食管結合部癌經Nivolumab誘導治療后Nivolumab聯合放化療的新輔助治療方案安全可行，目前研究正在進行中(NCT03044613)[18]。

SHR-1210(Camrelizumab)是中國恒瑞醫藥公司自主研發的PD-1單抗，在Ⅰ期研究中，入組食管鱗癌、胃癌、三陰乳腺癌和其他實體瘤，評估SHR-1210在這些實體瘤中的療效和安全性。研究初始接受60 mg SHR-1210，逐步增量至200 mg和400 mg，劑量選擇主要根據PK值和毒性反應。在入組的30例晚期食管鱗癌患者中，mPFS為3.6個月，ORR為33.3%，DCR為56.7%，ORR和DCR與KEYNOTE-028研究結果基本一致。對入組的患者進行全外顯子測序，發現高腫瘤突變負荷和產生腫瘤新抗原者對免疫治療應答率更高，但PD-L1的高表達作為療效預測的生物學標記尚需要進一步證實[19]。隨訪發現，血清乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)值的高低與患者的PFS和OS相關，高的LDH值與不良預后相關，提示LDH可能是SHR-1210預后的一個預測因子[20]。在食管鱗癌的一線治療中，SHR-1210聯合抗VEGFR-2小分子TKI類抑制劑阿帕替尼聯合紫杉醇+奈達鉑化療的研究正在開展，研究共入組29例患者，初步研究結果：ORR達到73.1%，DCR為96.2%[27]。

1.2 PD-L1單抗

PD-L1是PD-1單抗的配體，目前FDA批準的3種PD-L1單抗主要是：Durvalumab、Atezolizumab和Avelumab，食管癌中PD-L1的研究數據較少，多項臨床研究正在進行之中。2019年ASCO GI報道了Durvalumab聯合放化療治療局部晚期食管腺癌和食管胃結合部腺癌術后輔助治療中的療效和安全性研究。共入組24例患者，12例患者接受手術并完成12個月的術后輔助Durvalumab治療，5例患者因嚴重不良反應終止治療，隨訪12個月的無復發生存(recurrence free survival,RFS)率達到了79.2%，26個月的RFS率為67.9%。表明，對于局部進展期食管腺癌及胃食管結合部腺癌新輔助同步放化療+手術切除后Durvalumab作為輔助治療方案可能降低復發率，且毒性可耐受[24]。2019年ASCO大會上報道新輔助放化療聯合Avelumab在可切除的食管癌和食管胃結合部癌中的安全性，研究入組的6例患者未觀察到≥3級不良事件的發生，安全性及耐受性良好，但該研究是一項Ⅰ/Ⅱ期臨床研究且樣本量小，新輔助放化療聯合Avelumab在可切除的食管癌和食管胃結合部癌中的療效還需要大樣本量證實[28]。2019年ASCO大會報道的PERFECT研究是一項探索新輔助放化療聯合Atezolizumab治療局部晚期食管腺癌的Ⅱ期臨床研究，共入組39名患者，其中31名患者完成新輔助治療，pCR達39%，治療相關的免疫不良反應也是可控的，目前研究正在進行中，期待進一步的結果能帶給患者更大的生存獲益[29]。

1.3 CTLA-4單抗

CTLA-4單抗加PD-1單抗雙免疫聯合可以提高免疫治療的療效，該治療方案已經在非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)中得到證實。研究結果顯示：PD-1單抗聯合CTLA-4在NSCLC中，Ipilimumab劑量無論12周1 mg還是6周1 mg，總體的ORR均達到40%左右[21]。CheckMate-032嘗試采用Nivolumab和Ipilimumab雙免疫聯合方案治療轉移性食管癌和胃腺癌，研究共分為3組，分別接受Nivolumab單藥治療，Nivolumab 1 mg+Ipilimumab 3 mg及Nivolumab 3 mg+Ipilimumab 1 mg的治療。Nivolumab單藥治療的ORR達到12%，與ATTRACTION-2研究一致，第2組和第3組的ORR分別為24%和8%。Nivolumab聯合Ipilimumab優于Nivolumab單藥治療，其中Nivolumab 1 mg+Ipilimumab 3 mg ORR最高。該研究同時對免疫治療的分子生物學標記進行探索，聯合治療有效的患者與PD-L1的表達無關[22]。另一項多中心Ⅱ期臨床研究(RAMONA)觀察了Nivolumb單藥對比Nivolumb聯合Ipilimumab在晚期食管鱗癌患者中的療效，目前研究正在入組中[23]。

2 免疫預測因子

在食管癌免疫治療中，如何篩選免疫治療最大獲益人群是目前研究的主要方向。微衛星檢測是最早證實的免疫檢查點抑制劑的療效預測因子，任何存在錯配修復蛋白缺失突變(mismatched repair protein deficiency,dMMR)或微衛星檢測為高度不穩定(microsatellite instability-high,MSI-H)的實體瘤患者均可能因PD-1單抗生存獲益[30]。在我國食管癌患者中，dMMR和MSI-H不足5%[31]。如何使得pMMR/MSS晚期食管癌患者能從免疫檢查點抑制劑中獲益成為研究重點。作為PD-1單抗的配體，PD-L1的表達在免疫檢查點抑制劑應用中進行了大量的探索，但其表達與PD-1單抗的治療效果方面的關系仍存在差異，一是由于PD-L1自身的表達在腫瘤不同部位、不同時間、不同細胞之間存在差異，二是由于檢測使用抗體的不同(目前主要存在4種PD-L1抗體，SP142、22C3、28-8、SP263)導致檢測及判讀結果的差異。在食管癌中，關于PD-L1的表達仍處在探索之中，不同研究報道的數據不同，大部分研究認為PD-L1表達聯合陽性評分(CPS)可作為治療效果的預測因子。

隨著對免疫檢查點抑制劑作用機制研究的不斷深入以及基因組學和二代測序技術的發展，對預后預測因子的探索也不斷增多，其中腫瘤突變負荷(tumor mutation load,TMB)是研究最多的，腫瘤突變負荷通常定義為每百萬個堿基中被檢測出體細胞突變的基因數目。在NSCLC中，TMB與免疫檢查抑制劑的相關性已經得到多項研究證實，高TMB的患者較低TMB的患者預后好[32-33]。2017年Yarchoan M等[34]對TMB與PD-1抑制劑療效的相關性進行了全面分析，研究共分析了1 759例晚期胃腸道惡性腫瘤患者的TMB，其中食管癌患者占17%(n=143)，結果認為，胃癌/食管癌是具有高TMB的腫瘤，其與PD-1單抗療效存在相關性。來自我國的一項研究采用多種分子生物學檢測方法，分析了TMB、PD-L1等與免疫檢查點抑制劑在治療食管癌中的相關性，最終結果認為PD-L1的表達、TMB的水平與PD-1單抗療效無關，但是研究發現11q13的擴增是PD-1單抗療效的負性預測因子[35]。因此，在食管癌中，無論是PD-L1、MSI還是TMB，其作為免疫檢查點抑制劑療效的分子生物學標記，尚需要進一步研究證實，同時新的標記還有待發現。

免疫治療已成為腫瘤治療的重要手段之一。在食管癌免疫治療中，免疫檢查點抑制劑單藥療效有限，但在后線治療中仍能使患者生存獲益。免疫檢查點抑制劑聯合不同作用機制的藥物是研究探索的主要方向；個體化治療越來越占據重要地位，篩選能夠預測免疫檢查點抑制劑療效的生物學標記是提高療效的關鍵。