一例高齡低肺功能肺癌術后頑固性低氧血癥呼吸機依賴患者脫機的護理

陳潔

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

老齡肺癌患者大部分伴有肺功能低下，術后常通過機械通氣提高患者肺功能[1]。伴隨而來的呼吸機依賴也成為困擾臨床醫護人員的一大難題[2]。呼吸機依賴是指患者達到脫機指征，但脫離呼吸機后出現動脈血氣異常，血壓升高，心率及呼吸頻率增快，或情緒激動、胸悶、大汗等情況，從而干擾并延長脫機過程[3]。我科2018年3月收治1例高齡低肺功能肺癌術后發生呼吸機依賴的患者，機械通氣17天后成功脫機，現將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者，男，72歲，因“頻繁咳嗽，胸痛伴氣喘3周”收治我科,初步診斷為“右肺腫塊”經皮肺穿刺診斷為“非小細胞肺癌”。既往有高血壓史30年，冠心病史25年，戒煙2年，患者生活部分自理，主訴“爬樓梯半層后即出現大汗、氣喘”。術前肺功能檢查顯示為中度混合型通氣障礙，肺活量實測值1.74 L，低于預計值 50%(VC＜50%pred)，一秒量實測值 0.84 L，低于 1 L(FEV1＜1 L)，一秒率實測值 43.04%，低于50%(FEV1/PVC＜50%)，最大通氣量實測值 47.59 L/min，低于預計值50%(MVV＜50%pred)。入院后生命體征示：體溫（T）36.4 ℃，心率（P）57 次/分，呼吸（R）28 次/分，血壓（BP）139/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SPO2）94%。聽診肺部濕啰音，動脈血氣分析pH值7.34，二氧化碳分壓 （PaCO2）34.2 mmHg,氧分壓（PaO2）79 mmHg， 碳酸氫根離子 （HCO3-）24.1 mmol/L，剩余堿（BE）-4。入院后遵醫囑給予積極調整肺功能治療：氧氣吸入3 L/min每次30 min,每日3次，同時進行呼吸功能訓練[3]；超聲霧化吸入，每日3次。1周后復測血氣和肺功能，各項指標均較治療前有所好轉。入院后第11天患者在“全麻胸腔鏡下行右上肺葉、右中肺葉切除術加系統性淋巴結清掃術”，手術結束后帶氣管插管返回胸外科監護室，予以經口氣管插管處呼吸機輔助通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量（VT）450 mL,氧濃度（FiO2）60%，呼吸頻率（RR）16 次/分，I:E=1：1.9，呼氣末正壓（PEEP）=3 kPa，生命體征平穩，患者機械通氣1.5 h后，遵醫囑調節呼吸機參數，VT 450 mL,FiO250%，RR 14次/分，PEEP 0 kPa，半小時后，患者躁動不安，Richmond躁動-鎮靜評分為＋4分，心電監護顯示，SPO287%，P 123 次/分，R 33 次/分，BP 179/101 mmHg，患者鼻翼顫動，大汗淋漓，立即遵醫囑調節呼吸機參數，VT 450mL，FiO260%，RR16 次/分，PEEP3kPa，力月西5mg靜脈推注，使患者安靜休息，Richmond躁動-鎮靜評分為-2分，心電監護顯示，SPO297%，P 69次/分，R 21 次/分，BP 135/81 mmHg。因患者術前肺功能監測顯示肺順應性差，氣道阻力高，彌散障礙，經過調整雖有所改善，但因患者高齡，呼吸狀況差，即遵醫囑給予鎮靜干預，丙泊酚50 mg以5 mL/h微量泵入，使Richmond躁動-鎮靜評分＜-2分至手術次日晨7時，暫停鎮靜泵后，患者仍然出現躁動不安，心電監護顯示，SPO290%，P 112 次/分，R 25 次/分，BP 165/98 mmHg，急查動脈血氣分析顯示，pH值7.21，PaCO255.4 mmHg,PaO265 mmHg，HCO3-17.8 mmol/L，BE-8，遵醫囑給予糾酸治療，并持續鎮靜干預。因患者需延長呼吸機輔助呼吸，避免產生肺術后呼吸機相關性肺炎（VAP）及呼吸道各種并發癥，至術后第3日，行預防性氣管切開術[4]，予氣管切開處呼吸機輔助呼吸，VT 450 mL,FiO260%，RR 16 次/分，PEEP 5 kPa， 心電監護顯示，SPO298%，P 67次/分，R 18次/分，BP 134/76 mmHg，停止鎮靜干預，等待患者清醒。

2 醫護共同制定該患者的脫機計劃

因患者肺功能低，加之高齡，呼吸功能較差，且手術過程中全麻藥物使用等多種因素的影響，導致患者產生呼吸機依賴。但機械通氣目的是輔助患者安全度過呼吸困難期，在機體各項指標恢復正常值時需撤離呼吸機。依據患者的臨床實際病情和呼吸參數，待具備脫機條件后制定脫機計劃，使患者安全完成呼吸機脫機。

2.1 術后第4日，氣管切開術后第1日 白天脫機1 h，機械通氣3 h，夜晚9時持續通氣至次日晨7時脫機；脫機前呼吸機使用通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）示患者可自主呼吸，波形均勻完整，患者胸腹呼吸運動協調且無胸鎖乳突肌過度運動。調節呼吸機機參數至：FiO245%，患者生命體征平穩，未訴胸悶氣促等不適，給予脫機。脫機時首先調節氧流量5 L/min予氣管切開處持續氧氣吸入。患者耐受較差，脫機過程中，心電監護顯示，SPO287%～94%，P 99～116 次/分，R 22～23 次/分，BP 156～169/98～101 mmHg，根據患者生命體征變化，遵醫囑使用呼吸機輔助通氣和調節呼吸機參數，必要時急查動脈血氣分析。

2.2 持續3日后，患者可堅持脫機1 h 將計劃更改為，白天脫機2 h，機械通氣2 h，凌晨1時持續通氣至次日晨7時脫機；患者此時耐受仍較差，脫機過程中，心電監護顯示，SPO292%～93%，P 87～116 次/分，R 22～23 次/分，BP 144～158/88～96 mmHg， 根據患者生命體征變化，遵醫囑使用呼吸機輔助通氣和調節呼吸機參數，脫機狀態下，動脈血氣分析顯示，pH值7.33，PaCO245.8 mmHg,PaO274 mmHg，HCO3-22.8 mmol/L，BE-4。

2.3 術后第7日，氣管切開術后第4日 患者可堅持脫機2 h將脫機計劃更改為脫機3 h，機械通氣1 h，夜晚9時持續通氣至次日晨7時脫機；持續3天，脫機過程中，心電監護顯示，SPO294%～96%，P 74～95次/分，R 21～22 次/分，BP 140～148/78～83 mmHg。

2.4 術后第10日，氣管切開術后第7日 患者可堅持脫機3 h將計劃更改為，白天脫機3 h，機械通氣1 h，凌晨1時持續通氣至次日晨7時脫機；患者此時耐受較前好轉，持續3天，脫機過程中，心電監護顯示，SPO296%～99%，P 65～78 次/分，R 21～22 次/分，BP 132～142/71～79 mmHg，脫機狀態下，動脈血氣分析顯示，pH 值 7.31，PaCO233.6 mmHg,PaO290 mmHg，HCO3-23.1 mmol/L，BE-3。

2.5 術后第13日，氣管切開術后第10日 晨7時給予脫機，計劃脫機24 h，期間觀察患者生命體征平穩，未訴不適。患者術后間斷機械通氣第17日，氣管切開術后第13日，脫機時間＞72 h后，予氣管切開處持續氧氣吸入5 L/min，咳嗽有力，無胸悶氣促，心電監護示生命體征平穩，連續3天動脈血氣分析結果正常，按照脫機計劃及指征，脫機成功。轉入普通病房繼續治療。

3 護理

3.1 計劃性鎮靜 采用計劃鎮靜方法，根據Ramsay評分動態調節鎮靜藥物用量，Ramsay評分標準[5]，1級：患者焦慮，躁動不安；2級：患者合作，清醒安靜；3級：患者僅對指令有反應；4級：患者入睡，輕叩其眉間反應敏捷；5級：患者入睡，輕叩其眉間反應遲鈍；6級：患者呈深睡或麻醉狀態。鎮靜治療：以2～5 min為時間間隔靜脈推注咪唑安定0.1 mg/kg，直至Ramsay評分達到2～4級。維持劑量給予咪唑安定0.1 mg/（kg·h）持續泵注，每4 h評估Ramsay評分，根據分值增加或減少泵入劑量0.04 mg/kg。

3.2 肺康復鍛煉[6]幫助患者進行呼吸訓練。縮唇呼吸：經鼻吸氣、嘴呼氣、深慢呼吸，要求呼氣要保持勻速，呼氣時嘴唇收縮呈吹口哨狀，吸氣約2 s，呼氣時間大約4～6 s；腹式呼吸：患者高半坐臥位，左手放胸前，右手放腹部，深吸氣，腹部膨隆，然后通過縮唇呼氣并用手擠壓塌陷的腹部。吸氣與呼氣時間比為1：2[7]。上述呼吸功能訓練每次持續 20 min，每天早中晚各3次，患者在機械通氣和脫機中均可訓練。訓練時嚴密監測患者生命體征，有無胸悶氣促等不適。

4 小結

該患者高齡，呼吸功能差。通過制訂循序漸進的脫機方案，計劃和實施鎮靜措施，在呼吸機對患者有效呼吸做功的同時，給患者以呼吸緩沖，幫助患者成功脫機。