間歇性尿激酶封管聯合萬古霉素治療表皮葡萄球菌復發性腹膜炎療效觀察

朱虹 雷文暉 孫曉莉 朱劍霞 毛明鋒

腹膜透析是終末期腎臟病患者的有效治療方法，隨著腹膜透析相關技術的不斷改進和腹透中心管理水平的日益提高，腹透相關腹膜炎的發病率和病死率明顯下降［1］。絕大多數腹膜炎經規范治療均可痊愈。但表皮葡萄球菌引起的復發性腹膜炎仍治療困難。更換透析導管是有效的治愈手段［2］。本中心對4例不愿更換透析導管的患者采用間歇性尿激酶封管聯合萬古霉素治療，取得良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2019年5月本院表皮葡萄球菌復發性腹膜炎患者7例。男4例，女3例；年齡45～71歲，中位年齡59歲。腹膜透析患者腹膜炎診斷標準：（1）出現腹痛、發熱、惡心、嘔吐等癥狀，滲出液渾濁；（2）腹透液常規檢查白細胞計數≥100×106/L，多核細胞≥50%；（3）腹透液培養有病原菌存在。3項中滿足2項即可診斷為腹透相關性腹膜炎。葡萄球菌相關復發性腹膜炎是指停用抗生素后4周內重新出現的同一致病葡萄球菌引起的腹膜炎，或培養陰性的腹膜炎。原發?。郝阅I小球腎炎4例、IgA腎病1例、ANCA相關性小血管炎1例、良性小動脈性腎硬化癥1例。首次腹膜炎發病時間為透析導管置管術后3～9個月。血清白蛋白水平為28.1～34.5g/L。1例IgA腎病患者長期不規則服用“甲潑尼龍片”，合并臀部皮脂腺膿腫。1例ANCA相關性小血管炎長期服用小劑量“賽可平”治療。7例患者的腹膜透析導管均為普通直管，置管方法為外科切開法。腹透液培養均為表皮葡萄球菌，對頭孢唑林鈉、萬古霉素均敏感。

1.2 方法 7例患者首次發作均根據藥敏給予頭孢唑林鈉針1.0g，1次/d加入腹透液中抗感染治療2周。3例予以更換透析導管。拒絕拔管的4例患者復發時均給予尿激酶5萬U封管聯合萬古霉素針1.0g治療，給藥1次/5d。在完成5～7個周期后，改為1次/15d，使用2次后，1次/1個月，再連續應用3個月，然后停藥。給藥當天，第1袋腹透液灌注后予0.9%生理鹽水20ml+尿激酶5萬U封管，第2袋腹透液中加入萬古霉素針1.0g，留腹＞6h。觀察兩者治療效果、并發癥及副作用。

2 結果

更換透析導管3例患者在更換導管前共發生10例次表皮葡萄球菌相關腹膜炎，更換透析導管后，隨訪51個月未再發生表皮葡萄球菌性腹膜炎。4例間歇性尿激酶封管聯合萬古霉素治療患者共發生8例次表皮葡萄球菌相關腹膜炎。治療后平均隨訪31個月均未再發表皮葡萄球菌相關腹膜炎。其中1例患者31個月后成功接受腎移植，1例IgA腎病患者17個月后于半年內發生2次膽道感染誘發腹膜炎，予拔管，改血液透析替代治療。1例ANCA相關性小血管炎患者停用賽可平，隨訪44個月未再次發生表皮葡萄球菌相關腹膜炎，血管炎未活動。4例患者均未發生明顯發熱、腹痛、腹腔出血等并發癥，未發生耐萬古霉素的表皮葡萄球菌。隨訪期間，患者白蛋白水平均明顯上升，波動在34～41g/L。

3 討論

腹膜透析相關性腹膜炎可導致腹膜功能損害和患者死亡，是腹膜透析患者技術失敗的主要原因。近年來，隨著腹膜透析相關技術的不斷改進和腹透中心管理水平的提高，腹膜透析相關腹膜炎的發病率和病死率已明顯下降［3］。但表皮葡萄球菌感染的腹膜炎中，易發生細菌在腹透管壁定植生長，導致復發性腹膜炎。因此，探索除腹膜透析導管更換術外有效的藥物治療方法顯得尤為重要。

凝固酶陰性的表皮葡萄球菌引起的腹膜炎主要由接觸污染引起。因此，各透析中心應加強患者及家屬的培訓，使腹膜透析患者做好手衛生，規范操作，減少接觸污染的機會。誘發腹膜炎及治療效果不佳的因素除與接觸污染相關以外，還與患者營養情況，是否存在低蛋白血癥、貧血、低鉀等密切相關。本資料中7例患者均存在不同程度的低蛋白血癥、貧血，1例患者合并低鉀血癥，1例因ANCA相關性血管炎長期使用小劑量免疫抑制劑，1例IgA腎病患者長期不規律使用糖皮質激素。因此，作者認為表皮葡萄球菌引起的復發性腹膜炎除與其生物學特點易在管壁定植外還與患者免疫功能低下、營養不良等因素密切相關。在治療的同時，應積極糾正高危因素。

研究發現，表皮葡萄球菌復發性腹膜炎重要原因是細菌在腹透管內形成細菌生物膜［4］。該生物膜呈旺盛生長的三維結構，外層為胞外多糖，既可給內層細菌提供營養，又可防止抗生素進入殺死細菌［5］。尿激酶對生物膜有一定的溶解作用，用尿激酶溶解生物膜，再續灌予以萬古霉素抗感染治療，能加強對黏附在管壁上的細菌的抗菌治療。本資料中，4例復發性腹膜炎均取得理想的治療效果，與延長抗生素使用療程相關。在臨床工作中，表皮葡萄球菌致復發性腹膜炎一般在停藥后20d左右復發。因此，在完成國際腹膜透析協會ISPD腹膜炎防治指南推薦治療療程后，尿激酶封管聯合萬古霉素治療方案能起到長期抑菌、殺菌作用，提高表皮葡萄球菌致復發性腹膜炎的治愈率，未見明顯副作用及細菌耐藥情況。

綜上所述，表皮葡萄球菌腹膜炎的復發提示導管腹內段有生物膜形成，更換腹膜透析管是最好的治療方法。間歇性尿激酶封管聯合萬古霉素治療表皮葡萄球菌復發性腹膜炎有效，無明顯的副作用，為復發性腹膜炎的治療提供一種新的可選擇的治療方式。