社區慢性病管理存在的問題及工作思路

何麗梅

（廣東省深圳市寶安區中心醫院頤康園社區健康服務中心，廣東 深圳 518102）

伴隨著社會快速發展，慢性病成為一大威脅國民健康的疾病。當前，因慢性病導致死亡的比例在我國已經占到了80%。因此，我國需要重視慢性病的治療與預防工作。社區衛生服務防治慢性病的模式產生了一定的應用效果，但也存在一些問題有待完善，所以，社區健康服務中心必須充分發揮社區衛生服務防治模式的價值，提升慢性病綜合管理水平。

1 社區慢性病管理存在的問題

1.1 社區衛生服務尚未建立慢性病上下級轉診制度

上下級轉診制度可以保證治療服務的連續性、有效性。與此同時，該制度可以提高醫療衛生資源的利用效率[1]。但是上級醫院和社康的系統不是聯通的，去上級醫院就診的病人不能直接在系統上轉到病人居住地所在的社康，所以建立慢病檔案主要還是病人主動到社康就診，或者社康通過社區宣傳活動，讓居民知道社康的慢病管理服務，主動來社康咨詢建檔，社康的醫生才能建立個人健康檔案和慢病檔案，這樣的情況導致很多病人漏管，很多需要管理的慢性病患者得不到專業人員的指導和隨訪，自己亂吃藥，隨便停藥等，最終血糖、血壓控制不穩定，甚至危及生命。

1.2 社區衛生服務機構中從事慢性病綜合管理水平有待提高，就醫流程不通暢.

社康的慢病隨訪是融合全科診療一起進行的，慢病患者來就診沒有一個專門的綠色通道，很多慢病患者來到社康要排隊叫號，等待就診時間長，加上門診醫生后面還有很多等待就診門診病人，不可能有很多時間給慢病患者服藥、飲食、運動等指導，導致患者沒有一個良好的就醫體驗，下次再約隨訪他就不肯來了，這樣導致慢病管理規范率不達標，也不能真正了解患者的血糖血壓的控制情況，不能及時調整用藥和糾正不良生活習慣。

1.3 社區的宣傳不到位

由于社區在社區慢性病方面的知識存在宣傳不到位的情況，有些居民甚至不知道社康心有高血壓，糖尿病的免費管理服務。在這種情況之下，加劇了慢病管理規范率和控制率不達標問題的嚴重性。另外，由于深圳是移民城市，好多暫住這邊的老人，他們好多都是有時住深圳，有時住老家，這些老人不能夠不及時接受疾病宣傳信息，進而在一定的程度上影響了血壓血糖控制的穩定性[2]?？偠灾?，受制于宣傳水平不高的原因使得社區老人的慢病管理現狀并不樂觀。

2 加強社區慢性病管理的工作思路

2.1 落實基礎管理

"一降、二控、三提高"（"一降"即降低醫療費用成本，"二控"即控制血壓、血糖和血脂，控制并發癥的發生和心腦血管病事件的復發，"三提高"即提高社區衛生服務機構慢性病綜合管理能力，提高居民健康素養）是加強社區慢性病管理的重點。為提高社區慢性病管理質量，社區有必要以"一降、二控、三提高"為管理工作依據。具體落實基礎管理方法如下所述。一是，建立責任醫生服務隊伍，保證服務質量。社康中心聯合社區網格員深入到每個居民分的家庭之中，為每個家庭建立家庭檔案。即在檔案中記錄家庭健康信息。把患有慢性病的患者篩選出來，并且詳細地分析患者疾病詳情，進而構建針對性的治療方案，從而提高治療水平。二是，舉辦慢病宣傳活動，開展慢性疾病講座。也就是說，社康中心的醫務人員聯合居委會，多舉辦一些慢病宣傳活動，免費監測血壓、血糖[3]。同時邀請專家開展慢性疾病講座，并發放慢病管理的宣傳手冊、折頁等，提高社區居民對于慢性疾病知識的理解。三是，制定完善的上下級定點醫院轉診制度。通過構建醫院轉診制度，動態的管理慢性疾病，確保治療效果。

2.2 提高社區衛生服務機構慢性病綜合管理水平，優化慢病隨訪流程

慢性病并發癥嚴重，病程長，遵醫行為差，導致治療難度比較大。為提高社區慢性病管理質量，保證患者慢性病得到較好的控制，社區衛生服務機構更需要優化疾病服務。一方面，構建信息系統，增加網上預約服務，避免慢病患者排隊等候。另一方面，社區衛生服務機構可以組建慢性病服務的團隊，設立專門的慢病門診，和普通的全科病人分開看診，為慢病患者的隨訪開通綠色通道。社區衛生服務機構積極地開展繼續教育的培訓和學習，提高醫務人員的工作水平。切實保證慢病患者得到優質的服藥、飲食、運動等指導服務，從而控制好血糖，血壓等，減少并發癥的發生，提高生活質量。

2.3 加強社區慢性病健康教育

針對管理規范率和控制率不達標的問題，社區衛生服務機構需要讓她們知道慢病的危害和帶來的后果動員家屬也要參與慢病管理，改善他們的遵醫行為等。其中，加強社區慢性病健康教育對于確保管理質量具有重要價值。現在社區居民有1萬余人簽約了家庭醫生，并且加了微信，可通過家庭醫生微信朋友圈或微信群，發送一些慢病管理的相關知識,讓患者的家屬也懂得慢病的知識，參與督促和管理，同時在社康中心對來就診的所有患者發放慢性疾病管理手冊，宣傳折頁等，保證更多的社區居民知曉這些知識[4]。同時社區衛生服務機構可以在社區宣傳欄中定期張貼相關知識，增強社區居民健康意識，提高自我管理水平。這樣可以提高社區居民的遵義行為，使慢性疾病得到很好的控制。

3 結束語

綜上所述，在現代社會下，慢性病患者的數量逐漸增加。慢性病不僅會危害人的健康，而且不利于提高人們的生活質量。為提高慢性病患者綜合管理水平，相關人員需要探究優質的治療模式。從目前現狀來看，社區衛生服務屬于相對較好治療模式。因此，我國需要加大力度推廣社區衛生服務管理模式，保證慢性病患者接受專業的治療和指導，減少并發癥的發生，提高居民生活質量。