兒童右胸小切口直視房間隔缺損修補術245例

汪 毅，林 黎，閆明亮，寶 玉，李亞雄

（昆明醫科大學附屬昆明市延安醫院心臟大血管外科，云南 昆明 650051）

隨著心臟大血管外科手術技術的逐步提高，國內各心臟外科中心對房間隔缺損的治療越來越成熟，各種手術入路和方法也較多[1-3]。本中心自2016年10月開始2019年5月，采用右胸前外側切口，直視下修補房間隔缺損，目前已有245例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

本組患者共有245例，基本資料為，男性119人，女性126人，年齡為1歲-13歲（平均4.5歲），體重9.5kg～37 kg（平均15.8 kg），身高73 cm～148 cm（平均102 cm），房間隔缺損大小及位置無特殊要求（房缺以中央多孔型居多，少量下腔型，范圍或直徑8 mm～37 mm，平均19.2.9 mm，部分患者合并右下肺靜脈異位引流）。術前行雙源CT檢查，排除動脈導管未閉、右室流出道及肺動脈瓣狹窄等畸形。

1.2 手術方法

患者常規麻醉后，仰臥位，右胸墊高5 cm～10 cm，沿第5～6肋間隙做乳房下弧形切口，長約7 cm～15 cm，切開皮膚，推開乳腺組織，根據患者情況，沿第三或第四肋間隙進胸，撐開肋骨，濕紗布遮擋肺組織。見到心包及膈神經后，在膈神經上方2 cm處做平行于膈神經的切口，充分提吊心包，暴露出主動脈、上下腔靜脈。使用合適插管常規建立體外循環，灌注心肌停跳液，切口右心房，使用人工生物補片修補房間隔缺損。房缺修補完畢后，關閉右房，充分排氣，開放循環。術畢，關閉心包切口，留置右胸引流管，PDS可吸收縫線固定肋骨，封閉肋間隙，逐層縫合手術切口。

2 結 果

本組245例患者術后均未出現死亡、二次開胸止血、切口感染、氣胸、心包積液、殘余瘺等嚴重并發癥，僅有2例患者發生皮下氣腫，患者麻醉消失后可出現不同程度的胸痛，但很快緩解。本組患者術中阻斷時間11 min～57 min（平均26.7 min），轉流時間35 min～71 min（平均50.9 min），住院時間11～24日（平均14.9日），ICU停留時間1～2天。

3 討 論

房間隔缺損是常見的先天性心臟病。隨著心臟內科、外科診療技術的發展，房間隔缺損的治療越來越成熟并呈現多元化。根據房間隔缺損的位置、大小、患者的需求等，逐步發展為立體的治療體系，包括X線下介入封堵術[4-5]、彩超引導經皮或經胸封堵術[6-9]、不停跳房缺修補術[10-11]、胸腔鏡輔助下房缺修補術[12-14]等。

目前越來越多的患者傾向于選擇微創治療方式。房缺封堵術是房缺治療方式中創傷最小的方式。但其具有一定的手術適應癥[15]，且價格較高。對于不適合封堵治療的患者，還可以選擇胸腔鏡輔助的小切口直視修補術[16]。但這類手術往往需要進行股動、靜脈插管，對年齡較小、體重較輕的患者不適用。對于這部分患者，右胸小切口的房缺直視修補手術是一種可以選擇的微創手術方式。

右胸小切口房缺直視修補術具有切口隱蔽美觀、能保證胸廓完整性、出血較少、不需要特殊手術器械和消耗品，費用比較低廉等優點[17-18]。但因為手術經肋間隙進行，空間及視野較小，手術操作有一定難度。主動脈插管是操作難點之一。充分的心包提吊是改善暴露的重要手段。建立體外循環應遵循由遠及近的原則。先行主動脈插管、冷停跳液插管，再行上、下腔靜脈插管、游離。對部分體重超過30公斤、身材瘦長，主動脈暴露不佳的兒童，可考慮經第三肋間進胸手術，可有效改善暴露。

右胸小切口對右心房的暴露基本可以滿足各類型房缺修補的需要，但若為上腔型房缺或/和肺靜脈異位引流至上腔靜脈，則需謹慎選擇。本組患者術后幾乎都出現不同程度的胸痛并發癥，可能與術中撐開肋間隙，損傷胸肋關節及肋軟骨有關，不過大部分患者疼痛高峰期出現在手術后48～72 h之間，96 h后可明顯緩解。文獻報道此術式還可能出現氣胸、心包積氣、胸廓畸形、脊柱側凸等嚴重并發癥[19-21]，本組患兒未出現上述情況。

4 結 論

右胸小切口房間隔缺損修補術作為常規房間隔缺損手術的補充，有良好的發展前景，尤其是對于經濟條件欠佳的地區更是大有可為。只要嚴格掌握手術適應癥，熟悉局部解剖，術中操作仔細，本術式是一種安全有效的微創修補房間隔缺損的手術方式。