改良鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折的可行性

丁茹虎，徐 偉，王自鴻，李繼斌

2014年5月～2017年5月，我科采用改良鉤鋼板治療24例肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折患者，效果良好,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組24例，男18 例，女6例，年齡18～65歲。Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位19例，Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折5例，均為閉合骨折。合并同側肱骨干骨折伴橈神經損傷1例。受傷至手術時間2～6 d。

1.2 手術方法臂叢麻醉或全身麻醉。沿鎖骨中外1/3 至肩峰行弧形切口，切口盡量偏后，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節，術中探查肩鎖韌帶和喙鎖韌帶全部斷裂，選擇適合長度的AO鎖骨鉤鋼板，應用前對鎖骨鉤進行預彎至與水平面成12°～18°，見圖1。直視復位肩鎖關節，恢復正常的解剖關系，采用克氏針臨時固定。對于NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，先將骨折完全復位，克氏針或愛惜幫線臨時固定，直視下恢復肩鎖關節正常解剖關系。再手持鉤鋼板沿鎖骨后緣約1 mm處插入肩峰下，插入時鋼板鉤端緊貼肩峰下緣，軟組織不需要預先戳孔。插入肩鎖關節下后方，鎖骨鉤鋼板下壓至鎖骨上緣，復位肩鎖關節，酌情擰入皮釘或鎖定螺釘固定鋼板于鎖骨上。C臂機透視確定鉤鋼板位置、螺釘長度、肩鎖關節間隙適宜，鉤鋼板固定牢靠后，應用可吸收縫線盡可能探查修補喙鎖韌帶、肩鎖韌帶。沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 術后處理三角巾懸吊患肢前臂3周，2周后肩關節適度主動功能鍛煉，可行上舉、外展鍛煉。

2 結果

手術時間45～105 min，術中出血量20～100 ml。術后切口均一期愈合，無醫源性神經損傷發生。術后攝X線片復查，顯示19例肩鎖關節脫位完全復位。24例均獲得隨訪，時間6～18 個月。術后6個月，應用Lazzcano 肩關節功能評分標準評定療效：優17 例，良7 例；采用Kalsson評分標準評定肩關節功能：優19例，良5例。

典型病例見圖2、3。

3 討論

3.1 改良鉤鋼板的優點改良前鉤鋼板的鎖骨鉤與水平面是平行的。對鉤鋼板進行改良，將鎖骨鉤預彎至與水平面成12°～18°，即鎖骨鉤預彎后由水平變為向下傾斜12°～18°。改良鉤鋼板的優點如下：① 術中直視下恢復正常的肩鎖關節解剖關系，在此基礎上鉤鋼板的插入點比傳統的治療方法更加偏后，在鎖骨后緣約1 mm處插入，遠離了肩鎖韌帶，不干擾肩鎖關節軟骨盤及韌帶的瘢痕愈合，同時不會擴大肩鎖關節間隙，遠期亦不會造成肩鎖關節慢性炎癥，大多數患者不會繼發長期疼痛。② 鎖骨鉤經過預彎以后和水平面成12°～18°，與肩胛骨下緣更加服貼，由過去的點接觸改良為現在的線面接觸，鎖骨鉤與肩胛骨表面接觸的面積增大，從而增加了患者體感的舒適性。③ 插入改良鉤鋼板前不預先用銳器進行戳孔，保留了肩峰后內側深筋膜的完整性。鎖骨鉤鈍性沿肩峰內側下緣緊貼骨表面插入，對肩峰后內側深筋膜損傷較小，從而對防止鉤鋼板前后移動起到一定的限制作用。本組24例患者應用Lazzcano 肩關節功能評分、Kalsson評分標準進行效果評定，優良率均達到100%。

3.2 改良鉤鋼板在減少術后并發癥方面的優勢過去我們治療肩鎖關節脫位不對鎖骨鉤塑形，并且很大一部分患者鉤鋼板插入位置偏前。由于肩胛骨肩峰下緣不是水平的，相對水平面大概向外下傾斜12°～18°，然而市面上用的鎖骨鉤均與水平面平行。不塑形直接插入鉤鋼板的后果是只有鎖骨鉤尖與肩胛骨下緣形成點接觸，肩鎖關節是微動關節，鎖骨鉤尖持續刺激肩胛骨下緣的骨膜，鉤尖對應的很小面積承受壓力、壓強和刺激持續升級，就會造成局部骨膜的炎性反應以及局部的骨溶解和持續的疼痛刺激。改良后的鉤鋼板鎖骨鉤預彎后與水平面成12°～18°，與肩胛骨下緣成面接觸，疼痛和骨溶解癥狀明顯減輕。Li et al[1]應用預彎15°鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位取得滿意療效。馬玉林[2]應用適當角度的鉤鋼板治療肩鎖關節脫位與鎖骨遠端骨折取得滿意療效。另外，若鉤鋼板插入位置偏前，肩峰再骨折和肩關節撞擊綜合征的概率增加。肩胛骨移行為肩峰是一個不典型的錐形結構，由后向前逐漸變細，鉤鋼板偏前，鎖骨鉤與肩胛骨接觸的面積相對減小，骨溶解到一定程度有二次骨折的風險。再者，鎖骨鉤插入偏前很容易干擾到肩關節，增加肩關節撞擊綜合征的發生率，同時可能造成肩鎖韌帶的瘢痕愈合。改良鉤鋼板插入位置偏后，明顯減少上述兩項并發癥的發生。

3.3 改良鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折的優勢① 患者術后體感舒適度較好，術后肩關節疼痛明顯減輕。② 手術直視下進行，簡單直接，手術時間短、出血少，切口組織顯露時間短，感染概率相對降低。③ 鋼板位置偏后，不會干擾到肩鎖關節軟骨盤及肩鎖韌帶的愈合。骨溶解和肩峰再骨折的概率降低。鋼板位置相對偏后，肩峰撞擊的概率明顯降低。④ 所用材料與Endobutton鋼板、同種異體肌腱固定、兩種或兩種以上方法聯合固定相比，價格相對低廉。⑤ 手術的細節更好把握，二次返修率較低。⑥ 固定相對牢靠，可以早期進行功能鍛煉。⑦ 手術方法相對簡單，掌握技巧后學習曲線不長。

綜上所述，采用改良鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，簡單實用，療效滿意。