復合手術室行頸內動脈剝脫術聯合頸總動脈再通術的手術配合

陳志鵬

（天津市環湖醫院，天津 300350）

復合手術室（hybrid operation room）又稱雜交手術室， 是將原來需要分別在手術室和介入導管室分期完成的重大手術，合并在一個手術室一次完成，是打破學科壁壘，以患者為中心，將放射檢查與手術診療等優點有機聯合起來的完整有機體， 避免患者在介入導管室和手術室之間多次轉移。復合手術中使用術中造影術，能將顯微外科技術和血管內治療技術聯合運用于腦血管治療中， 為腦血管疾病的治療提供更好的幫助[1]。 頸動脈內膜斑塊剝脫術（carotid en darterectomy，CEA） 是治療頸動脈粥樣硬化性狹窄、改善腦供血不足并預防斑塊脫落引起腦卒中的主要治療方法， 頸動脈支架成形術也是治療頸動脈狹窄的重要方法。 對于頸總動脈重度狹窄甚至閉塞的患者，除了徹底剝除粥樣硬化斑塊外，還要根據血管情況決定是否行支架成形術， 現將在復合手術室行頸內動脈剝脫術聯合頸總動脈再通術3 例患者的手術配合報道如下。

1 臨床資料

本組3 例患者，男2 例，女1 例，年齡分別是53歲，60 歲，64 歲，經局麻DSA 造影2 例顯示左側或右側頸總動脈閉塞，另一側頸內動脈起始部重度狹窄。1 例顯示左頸總動脈遠端重度狹窄伴混合斑塊，左側頸內動脈起始部重度狹窄，雙椎動脈開口狹窄。 患者均有肢體麻木、暈厥病史。

2 手術方法

患者于復合手術室全身麻醉， 標記胸鎖乳突肌前緣斜切口線，逐層切開皮膚，暴露切開頸動脈鞘，游離頸總動脈，頸內、頸外動脈及甲狀腺上動脈。 全身肝素化，分別臨時阻斷頸內動脈及頸外動脈，縱行切開頸內動脈近段及總動脈直達肩胛舌骨肌上緣，剝離粥樣硬化斑塊。 經股動脈單彎造影管行左頸動脈造影仍只見殘端， 故決定行左頸總動脈逆向再通術，于頸動脈內膜剝脫處，逆向植入8F guiding，其中2 例患者于頸總動脈起始部，使用Viatrac14plus 行球囊擴張，置入Acculink 9×30 支架，然后嚴密縫合動脈壁。 另外1 例患者向頸總動脈側進一步擴大切口，剝離斑塊及機化血栓，直至造影顯示頸總動脈通暢，然后縫合穿刺點、肌層及皮膚，血管封堵器封堵股動脈穿刺處。 手術出血約250 mL，手術順利，患者復蘇拔管后回監護病房。

3 手術配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 術前訪視 3 例患者均有不同程度的對側肢體麻木及活動不利，其中1 例有一過性暈厥病史，因此對患者術前訪視時做好心理護理， 告知疾病發生的原因、部位及術前準備注意事項，利用圖文并茂的術前訪視材料對手術進行講解， 介紹復合手術室高精尖設備及手術團隊成員， 減少患者對手術環境的陌生感，減輕術前的焦慮、恐懼心理，患者未出現術前恐懼及心率、血壓增高等情況。 術前與手術醫生溝通治療方案，了解詳細的手術過程，提前準備好手術相關器械、儀器設備。

3.1.2 物品準備 血管造影儀器設備，剝脫專用器械，剝脫縫合針線，顯微鏡及錄像系統，提前做好各項儀器設備功能調試，溫濕度調控、層流開啟、手術照明，輔助工程技術人員做好安裝調試工作。

3.1.3 儀器、 器械、 人員空間布局 保證無菌的前提下，合理規劃空間布局，依據重要性原則、使用頻率原則、 功能原則及使用順序原則使多數設備處于其本身理想的位置，從而保證方便、準確的操作。 醫護人員的作業空間需要：①保證在手術治療作業時，人體自由活動所需的空間；②為保證人身安全，盡量避免人體與危險源（如機械傳動部位等）直接接觸所需的安全防護空間距離。 患者頭部靠近患側依次坐主刀、助手、器械護士，麻醉機置于患者非手術側，壓力注射泵置于床尾，器物臺平車置于器械護士側，患者床尾放置造影無菌臺，方便造影及植入，輸液架置于患者床尾側面。

3.1.4 安全用藥 術前半小時遵醫囑靜脈滴注抗生素。 將100 mg（12 500 U）/2 mL 肝素鈉注射液，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL， 在阻斷頸動脈前遵醫囑按每公斤體重給予1 mg 肝素鈉注射液的劑量進行靜脈注射[2]。 再取50 mg 肝素鈉注射液加入500 mL 0.9%氯化鈉溶液中，用于創面等沖洗。 取16～20 mL 利多卡因配0.9%氯化鈉溶液250 mL 沖洗頸動脈， 以防止刺激頸動脈竇引起的并發癥。

3.1.5 注意觀察術中并發癥 由于對頸動脈竇的刺激，迷走神經沖動增強，常出現反射性心動過緩、血壓下降， 所以在頸動脈分叉部的支架成形術后會出現一過性的心率減慢、血壓下降。 需不斷關注心率、血壓，當竇性心率低于50 次/分時，及時通知醫生，遵醫囑給予藥物治療。 血壓在頸動脈阻斷前應維持平穩，術中血壓過高容易發生腦出血，而低血壓可導致腦灌注不良， 因此血壓應盡可能保持在患者基礎血壓的±20%左右。 阻斷頸動脈時，適當提升血壓以保證腦組織灌注；而開放頸動脈時，需控制性降壓，以防止腦組織過量灌注引起腦出血。 因此，巡回護士應密切觀察患者血壓、心率等生命體征變化，及時提醒手術醫生、麻醉醫生調節相關操作。 3 例患者中有1例出現了反射性血壓下降， 通過給予升壓藥及去甲腎上腺素等藥物，并停止對頸動脈的刺激，患者血壓逐漸恢復正常，未發生嚴重后果。

3.1.6 射線防護 由于復合手術室需要在床旁頻繁的X 射線曝光， 人體接受過量的X 射線可以引起人體組織細胞發生一些不可逆的輻射損害如染色體變異或畸形變， 受輻射個體或后代均有染色體受到變異的可能[3]。 因此巡回護士要提醒手術團隊做好射線防護，不可將身體暴露在X 線輻射下。同時加強對患者的射線防護，對患者眼睛、甲狀腺、生殖器等部位進行有效保護，巡回護士提前備好合適的防護器材，如鉛橡皮手套、鉛圍脖、鉛衣及鉛玻璃眼鏡等，在不影響術中治療的情況下對患者敏感部位有效防護，減少射線輻射危害， 同時囑咐患者術后加強綠色蔬菜攝入，多飲水多運動，增加代謝速率。

3.2 器械護士配合

3.2.1 術前準備 常規剝脫手術器械及敷料， 配置肝素鈉鹽水、 利多卡因鹽水，5-0 PROLENE、6-0 PROLENE 血管縫線，速即紗，明膠海綿，臨時阻斷夾，顯微剪刀，顯微剝離子等。

3.2.2 游離頸動脈配合 患者于復合手術室全身麻醉，頭偏向健側，沿胸鎖乳突肌前緣斜切口線逐層切開皮膚及頸闊肌， 護士遞牽開器向兩側牽開胸鎖乳突肌，暴露切開頸動脈鞘。 器械護士備4-0 縫合線，長度與針持平齊，方便術中鏡下結扎小動脈分支。 使用小彎鉗夾斷開皮筋頭端，分別將頸內、頸外動脈繞圈，輕度向外牽引，以方便游離，暴露頸內、頸外、頸總動脈。 全身肝素化，并用利多卡因鹽水不斷沖洗頸動脈，以減少對頸動脈竇的刺激。

3.2.3 內膜剝脫配合 全身肝素化后， 遞臨時阻斷夾依次阻斷頸外動脈、甲狀腺上動脈、頸總動脈、頸內動脈。 遞半塊利多卡因鹽水紗布襯墊于頸動脈下，尖刀縱行切開頸內動脈近段及頸總動脈直達肩胛舌骨肌上緣，可見頸總動脈內粥樣硬化斑塊，上達頸動脈分叉，下界無法探及，向上剝離粥樣硬化斑塊，器械護士使用肝素鹽水反復沖洗， 使用垂直及橫向剪刀剪除硬化斑塊，向下用剝離子剝離病變內膜并切除，最后肝素鹽水再次沖洗，確認清除所有斑塊碎片。 切下的斑塊用濕鹽水紗布包裹并用標本碗保存。

3.2.4 頸總動脈再通術配合 由于3 例患者均屬于病變側頸總動脈閉塞，對側頸總動脈重度狹窄，因此病變側行頸動脈內膜剝脫后， 需評估病變側頸總動脈通暢程度。 經股動脈5F 鞘，單彎造影管行病變側頸動脈造影仍只見殘端，0.035 導絲及單彎造影管仍無法再通頸總動脈，3 例患者均需行頸總動脈逆向再通術，于頸動脈內膜剝脫處，逆向植入8F guiding，見造影劑通過緩慢， 頸總動脈中段可見管壁不光滑及狹窄，故于頸總動脈起始部，使用Viatrac14plus 行球囊擴張，起始部狹窄改善，置入Acculink 9×30 支架，然后嚴密縫合動脈壁，拔除8F 動脈鞘，縫合穿刺點，術區充分止血。 器械護士與巡回護士清點紗布、棉條、皮筋、縫針、器械無誤，逐層縫合肌層及皮膚，血管封堵器封堵股動脈穿刺處，術后注意觀察穿刺點滲血、血腫情況，對癥處理。

4 體會

4.1 器械護士配合體會 將復合手術室應用于腦血管病的治療是一項比較新的技術[4]，因此器械護士需不斷學習新知識新技能， 熟練掌握復合手術各種器械及儀器的使用方法，熟悉各種導管耗材的規格、型號及用途，將擴張管和支架材料等高值耗材穩妥放置，防止術中污染；提前與手術醫生溝通手術步驟，做到充分的術前準備，保證手術順利進行。

4.2 巡回護士配合體會 術前注重患者心理護理、了解各項儀器設備準備情況及功能；與手術醫生、介入醫生及麻醉醫生共同商議完成手術室的布局， 包括器械臺、手術臺、麻醉機等，使手術室的布局緊湊，成為有機整體，手術流程合理方便；保證安全用藥，劑量配置正確，給予及時；密切關注手術進程，與醫技人員保持密切配合，減少術中等待時間；關注患者術中血壓、心率等生命體征的變化，積極處理并發癥；球囊擴張管、支架等耗材價格昂貴，且為一次性用品，需與手術醫生共同確認后拆封，嚴防拆錯，造成損失，高值物品現用現打開。

4.3 嚴格感染控制 復合手術室減少了患者在介入導管室與手術間之間的轉運。但同時復合手術室由于人員出入較多、環節復雜、操作繁瑣、手術時間較長、患者基礎情況較差等因素，患者發生術中感染的機率大大增加。 因此需控制手術間人數，進入操作隔間及時更換手術衣手套，術中造影時器械護士及時用無菌巾遮蓋手術部位，C 型臂及防護鉛板用一次性無菌防護罩保護，減少粉塵顆粒飛揚，減少感染發生率。 3 例手術患者均未發生手術部位感染，切口順利愈合。