絕經后高血壓的再認識及中西醫診療思考

劉 欣，李秀珍，王景尚

高血壓是心血管疾病的主要危險因素之一。2010年中國成年人中高血壓患病率高達33.5%，估計患病人數達3.3億人，每年有45萬人死于高血壓，預防及治療高血壓成為迫在眉睫的難題。12～17歲男孩血壓高于同齡女孩；直至40歲以前，健康女性的收縮壓低于健康男性；而60歲以后女性患病率明顯高于男性[1]，且絕經后女性高血壓發病率是絕經前女性的4倍[2]，這些皆可能與雌激素水平下降有關[3]。與男性比較，女性病人血壓控制較差[4]。根據世界衛生組織估計，到2030年全世界會有12億以上的更年期婦女，我國的更年期女性超過2.1億人，而80%以上的女性會遭遇更年期相關的不適或疾病。更年期諸多不適癥狀加之患高血壓病成為這一人群特殊的發病特點。針對女性絕經后高血壓發病率升高這一問題，絕經期激素替代治療(menopausal hormone replacement therapy，MHT)一度應用于臨床。大量臨床試驗證實，單獨給予雌激素或者聯合孕激素確實能夠降低絕經期女性收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，但是也帶來婦科腫瘤高發等一系列副作用。2018年中國絕經管理與絕經激素治療指南發布，規定了絕經期激素替代治療的臨床規范診療流程，而激素替代治療有效性及安全性的評價體系有待建立。該指南中針對雌激素替代治療無明確推薦，仍需大量研究支持。目前就其治療方案，如是否聯合孕激素、替代療法藥物組成、各組分劑量以及何時開始激素替代治療、遠期預后及評估等內容成為目前國際研究的重點。目前關于絕經后高血壓的中醫診療體系尚不健全，中西醫結合治療也需完善。本研究就絕經后高血壓的定義、中西醫認識及診斷、治療進行了分析與思考，結合臨床經驗，旨在為絕經后高血壓中西醫結合診療體系的建立提供理論基礎。

1 絕經后高血壓

1.1 絕經后高血壓定義 女性一生中最后一次月經稱為絕經。自然絕經指卵巢內卵泡生理性耗竭所致的絕經。40歲以上女性、末次月經后12個月仍未出現月經，排除妊娠后則可以診斷為絕經。絕經的真正含義并非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的婦女，雖然不再有月經來潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經范疇。女性生理性絕經1年后出現的血壓升高稱為絕經后高血壓。絕經后高血壓和非絕經后期高血壓二者差異在于起點時間，絕經后高血壓的起始時間為女性生理性絕經(末次月經)1年后，而絕經后期高血壓起始時間為末次月經[5]。

1.2 中醫對于絕經后高血壓的認識 中醫學中無絕經后高血壓病名記載，相關癥狀散見于“眩暈”“老年血崩”“老年經斷復來”“臟躁”“百合病”等病證的記載中。關于絕經后高血壓的中醫診療內容較少，多將其納入中醫的“經斷前后諸證”的范疇。經斷前后諸證主要病機是天癸衰少、陰陽失衡、精血不足、沖任虧虛，治療以調整陰陽、疏通血脈、陰平陽秘，則諸癥自平。因此，中醫針對老年女性衰老性疾病的治療具有其獨特優勢。本研究認為絕經后高血壓的中醫發病機制以虛為主，可兼夾實證，總屬陰陽虧虛、氣滯、肝陽、痰濁上擾所致。

1.2.1 腎與絕經后高血壓 《素問·上古天真論》曰：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。《醫學正傳》亦指出：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”。皆指出衰老是女性絕經后高血壓的根本病機。腎氣衰少，腎精虧虛，陰損及陽，陽損及陰，陰陽失調，臨床可見陰不斂陽、陰陽俱虛的癥狀。

1.2.2 肝與絕經后高血壓 一方面，肝腎同源，腎精虧虛則肝陰不足，水不涵木，肝陰虛不能斂陽，陰虛陽亢，甚則肝火上炎。另一方面，肝為剛臟，主疏泄，調暢氣機?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。絕經后婦女在家庭及工作或社會兩方面的長期壓力下肝失疏泄、氣機郁結，進而上沖頭目，甚至氣機郁結久而化火。

1.2.3 脾胃與絕經后高血壓 《脾胃論》曰：“凡有此(脾胃)病者，雖不易變生他疾，己損天年”。并主張“調理脾胃，老年當先”?！毒霸廊珪吩唬浩⒛I“皆為五臟六腑之本”“土為萬物之源，胃氣為養生之本……是以養生家必以脾胃為先……善養脾胃之道，所以便能致壽”。脾胃為后天之本，“后天得先天之資則泉源不竭，先天得后天之助則生化無窮”，故脾胃虧虛能夠導致腎氣虧虛，同時脾氣虧虛、脾失健運能夠導致痰濕內停。脾胃位于中焦，為氣機升降之樞紐，脾胃的運化有賴于肝的疏泄功能。肝失疏泄，肝氣郁結，肝木克脾土致脾失健運、痰濕中阻。

1.2.4 血瘀與絕經后高血壓 《醫學入門》曰：“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也”。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，故氣之虛實與瘀血病機最為相關。一方面，女子“七七”之后腎精虧虛，脾腎氣虛，氣血衰少，化生無源，推動無力，因而致瘀。另一方面，久病入絡，痼病必瘀。疾病日久必顯瘀象，肝氣郁結致血瘀；痰濁中阻氣機不暢亦可引起血瘀；肝腎陰陽失調，氣血運行不暢，形成血瘀。

1.3 絕經后高血壓的危險因素 關于絕經后高血壓的危險因素研究，1989年劉堃[6]對268例絕經后女性高血壓病人及配比對照進行了高血壓危險因素的流行病學調查，結果表明，女性高血壓的主要危險因素是父母高血壓史；初產年齡和絕經年齡與女性高血壓亦有關，具有初產年齡越早危險性越大的劑量反應關系和絕經年齡越早患高血壓危險性越大的劑量反應關系。2014年胡哲等[7]對727例女性原發性高血壓病人進行了研究，包括絕經前240例、絕經后487例(包括圍絕經期34例)，分析并證實絕經后高血壓病人存在糖脂及尿酸代謝紊亂、尿鈉排出減少及中心性肥胖等特點，其代謝綜合征、難治性高血壓發生比例增高，靶器官受損情況亦較絕經前增加。趙旭等[8]整合了國內外文獻，提出生活方式、肥胖和代謝綜合征、焦慮和抑郁癥等因素都可以通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，影響性激素水平，增加交感神經活性以及升高內皮素、炎癥、花生四烯酸水平而升高血壓，從而成為絕經后高血壓危險因素。本研究認為絕經后高血壓的危險因素涉及病人本身“經、帶、胎、產”等，且需要合并考慮高血壓疾病本身的危險因素，如肥胖、代謝綜合征、其他心血管疾病，此外，病人的情緒、精神狀態也參與了絕經后高血壓的發生發展。本領域仍需進行進一步的臨床研究。

2 絕經后高血壓的診斷

絕經后高血壓需符合絕經后診斷標準及高血壓診斷標準。①絕經后診斷標準：參照中華醫學會婦產科學分會絕經學組2018年制定的《中國絕經管理與絕經激素治療指南》，即40歲以上，自然絕經，末次月經后12個月仍未出現月經，排除妊娠。②高血壓的診斷標準：參照2018年《中國高血壓防治指南修訂版》中關于高血壓的定義，即未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg 和 DBP<90 mmHg為單純性收縮期高血壓。病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg也屬于納入人群。

3 絕經后高血壓的治療

3.1 西醫治療

3.1.1 性激素替代治療 20世紀90年代，國外關于性激素治療絕經后高血壓的臨床研究較多，性激素替代療法無論單用還是聯合降壓藥物，其心血管保護作用及輔助降壓作用明確[9-11]。雖然一定程度上會引起血栓及婦科腫瘤的發生，但在總體病人心血管疾病獲益較大，有臨床應用及發展價值。且其具體激素替代療法方案值得商榷，優化藥物配比對于降低其副作用尤為重要。目前，性激素替代治療藥物種類、配比方案、藥物治療時機的選擇、用藥途徑、療程、療效評價、不良反應及副作用的控制仍然是國外研究的重點。我國針對絕經后女性心血管疾病的性激素替代治療研究較少，2018年《中國絕經管理與絕經激素治療指南》中暫不推薦性激素替代治療作為絕經后女性高血壓的常規治療方案。

3.1.2 高血壓藥物選擇 通過分析絕經后高血壓發病人群及階段，該時期高血壓的發生主要與絕經后體內雌激素水平下降而相對雄激素水平升高有關。雌激素水平的降低，導致其在擴血管、抑制兒茶酚胺分泌、降低RAAS活性等方面的作用降低，血壓不同程度升高；且相對于雌激素水平降低，雄激素水平增加，可激活RAAS系統、內皮素系統，增加交感興奮性，導致血壓升高。因此，影響交感神經及RAAS系統的藥物如β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)對于心血管系統也有不同程度的保護作用。部分絕經后高血壓病人處于老年期，常見單純收縮期高血壓，因此，鈣離子通道阻滯劑(CCB)應作為首選。此外，部分絕經后高血壓為鹽敏感性高血壓，負荷試驗為陽性，呈現“非勺型”，水鈉潴留及靶器官損害程度較重，可給予利尿劑，效果較好，但應注意該型有不同程度的胰島素抵抗，需考慮利尿劑對糖代謝的影響。

3.1.3 其他治療 絕經后高血壓病人除有血壓升高以外，還伴有自主神經功能紊亂，如頭面部烘熱、情緒不穩定、失眠、易怒、煩躁、抑郁、悲傷易哭等癥。因此，絕經后女性不單單需要降低血壓，還要調節自主神經功能紊亂。文獻中尚無關于該部分治療的國內外指南發布。

3.2 中醫治療

3.2.1 中醫臨床治療現狀 現代明確針對絕經后高血壓的中醫治療研究較少，張和針等[12]給予絕經后女性高血壓病人常規降壓藥物治療加用加味二至丸(由淫羊藿、女貞子、墨旱蓮等組成)干預，發現中藥聯合西藥治療組比單純西藥治療組能夠更好地降低血脂及調節內皮功能，這可能與加味二至丸的類雌激素作用有關。其余研究為針對圍絕經期及更年期高血壓的中醫臨床治療研究[13-18]。

3.2.2 絕經后女性高血壓的辨證論治 按照《中醫內科學》《中藥新藥臨床研究指導原則》和《高血壓病中醫診療方案》可將絕經后高血壓證型分為肝火亢盛證、肝陽上亢證、痰濕中阻證、瘀血阻絡證、腎虛證(陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、腎陽虧虛證)5個證型進行辨證，詳見表1。

表1 絕經后高血壓證候類型及辨證論治

3.2.2.1 肝火亢盛證 臨床可見病人出現眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、目赤、口干、口苦、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數。其病機多因肝郁氣滯、氣郁化火、化熱傷陰所致。治法宜疏肝解郁、清肝瀉火?？捎谬埬憺a肝湯或羚角鉤藤湯。本證型在絕經后高血壓所占比例較高，臨床上應注意其病機多因情志不調、肝郁氣滯、郁久化火所致，因此，在清瀉肝火的同時，應注意疏肝行氣解郁，常?？膳湮椴窈韪紊⒓訙p。

3.2.2.2 肝陽上亢證 臨床可見病人出現眩暈、頭痛、肢麻震顫，遇勞、惱怒加重，耳鳴，失眠多夢，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。其病機多因肝陰不足、肝陽上亢所致。治法宜滋陰養肝、鎮肝潛陽?？捎锰炻殂^藤飲或鎮肝熄風湯加減。本證型注意要與腎虛證中陰虛陽亢證相鑒別，本證型中肝陽上亢的程度較重，可見病人頭目脹痛、面紅目赤、肢麻震顫、急躁易怒，肝陽上亢證后期可傾向發展為腎虛證陰虛陽亢。且該類病人圍絕經期更易產生耳鳴、眼干、潮熱盜汗等癥狀。

3.2.2.3 痰濕中阻證 臨床可見病人出現眩暈、頭痛、頭重如裹、胸悶、嘔吐痰涎、心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔膩、脈滑。其病機多因脾失健運、痰濁中阻、因虛致實、痰濁上擾所致。治法宜燥濕祛痰、健脾和胃。可用半夏白術天麻湯加減。本證型病人多為脾氣虧虛所致，在化痰、祛痰的同時注意增加補氣、行氣藥物，諸如人參、黨參、白術、山藥、茯苓、枳實、枳殼、木香、橘皮、降香等。

3.2.2.4 瘀血阻絡證 臨床可見病人出現眩暈，頭痛、刺痛、痛有定處，健忘，肌膚甲錯，肢體麻木或偏癱，亦或局部感覺異常。脈絡瘀血(諸如口唇、齒齦、爪甲紫暗，膚表赤縷或者腹部青筋外露)，皮下瘀斑，舌質紫暗或有黎斑、痕點，舌脈粗漲，脈澀、無脈或沉弦、弦遲。其病機多因氣血虧虛、瘀血內阻。治法宜活血化瘀、通竅活絡?？捎猛ǜ[活血湯加減。本證型常以高血壓所致眩暈、頭痛為主證，兼證可見心悸、胸悶、胸痹等瘀血阻絡疾病，常因疾病日久所致，全身癥狀及舌脈血瘀癥狀特點明確。在治療時注意忌一味活血化瘀，應加用補氣、行氣及溫陽之品。

3.2.2.5 腎虛證 臨床可見病人出現眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、耳鳴、健忘、神疲乏力。偏陰虛陽亢者可見煩躁、心悸、失眠、少苔、脈弦細而數。偏肝腎陰虛者可見目干澀、視力減退、少寐健忘、心煩口干、耳鳴、神疲乏力、舌紅苔薄、脈弦細。偏腎陽虧虛者還可見畏寒肢冷、耳鳴、心悸、氣短、夜尿頻、小便清長、舌淡苔白、脈沉細弱。其病機多因陰陽虧虛、陰不斂陽所致。治法宜調補陰陽為主。可用二仙湯合二至丸加減。本證型為絕經后高血壓較為特色的一類，亦是唯一一個虛證，所占比例較高，辨證要點在于是否存在腎虛癥狀，即腰膝酸軟、畏寒肢冷、耳鳴、健忘、夜尿頻、小便清長等。臨床在給予補腎的同時注意健脾、補益氣血。

4 絕經后高血壓中醫診治的特點

高血壓中醫診療指南(ZYYXH/T67-2008)將高血壓分為肝火上炎、痰濕內阻、瘀血內阻、陰虛陽亢、腎精不足、氣血兩虛、沖任失調7個證型[19]。2019年中華中醫藥學會心血管病分會發布了高血壓中醫診療專家共識，重點強調了肝陽上亢、痰飲內停及腎陰虧虛3個證型[20]。本研究結合臨床經驗及觀察提出肝火亢盛證、肝陽上亢證、痰濕中阻證、瘀血阻絡證、腎虛證5個證型。與既往指南及共識中高血壓的中醫證型大致相同，但絕經后高血壓具有其獨特疾病特點：以腎虛為主，因虛致實，虛實夾雜。陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、腎陽虧虛證等腎虛證在臨床所占比例比其他年齡段人群都高。且《臨證指南醫案》中有云“女子以肝為先天”，絕經后女性高血壓除腎虛明顯外，肝氣郁滯、肝血虧虛、肝陰不足的癥狀亦很明顯，且血壓易受情緒影響。因此，絕經后高血壓中醫治療重點在腎虛證(又細分為陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、腎陽虧虛證)、肝火上炎、肝陽上亢3個證型，臨床治療應強調補腎為主，兼以調肝；補虛為主，兼以瀉實。此外，補腎治療除針對絕經后高血壓外，應將其治療時機前調至圍絕經期，甚至絕經前，這亦體現中醫“治未病”中未病先防的思想。

5 小結與展望

更年期高血壓、圍絕經期高血壓、絕經后期高血壓及絕經后高血壓，在中醫記載中無明確差異，統歸“經斷前后諸證”。其時段不同，但辨證論治方面病因病機亦有相似重疊之處。圍絕經期高血壓由于為女性絕經前后時間段發病，因此，腎虛癥狀不似絕經后高血壓突出，多為沖任不調、肝陰虧虛及肝失疏泄所致，且病機易相互夾雜。而絕經后高血壓的腎虛證發病比例較高，且致病機制由于病久失治而趨于固定。此外，絕經后高血壓具有老年女性高血壓的特點，即單純收縮壓增高而舒張壓多正常或偏低。老年女性高血壓指女性65歲以上病人的高血壓，老年高血壓作為絕經后高血壓的一個階段，在疾病病因病機方面亦有變化。因此，在進行絕經后高血壓臨床研究時可對研究對象進行年齡的分層，且其具體疾病病機有差異，需進一步的基礎研究支持。針對這一“天癸竭”衰老性疾病，中醫中藥治療充分體現中醫“補腎精”“抗衰老”“延年益壽”等獨特優勢，且符合中醫“治未病”思想。中醫藥對絕經后女性高血壓的干預治療有廣闊的應用前景，能夠提高絕經后女性生活質量，降低其高血壓的發病率，從而減輕社會經濟負擔，使病人更好地服務于社會，利于病人家庭和睦，促進社會生態環境和諧發展。