不同靜脈入路植入心臟永久性起搏器電極的研究進展

范曉玲，張 楠，王 睿

心臟起搏器植入技術從最初簡單的右室單腔起搏(VVI)到現在的雙腔、三腔起搏及埋藏式自動轉復除顫器(ICD)、心臟再同步化治療除顫器(CRTD)的植入，取得了巨大進展。無論是永久性心臟起搏器植入還是電極重置，成功行靜脈穿刺置入電極均是起搏器植入的一個關鍵步驟。靜脈穿刺植入電極的常規路徑有頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈及近年逐漸被大家認可的腋靜脈，本研究就永久性心臟起搏電極植入的常見靜脈入路及其最新進展進行綜述。

1 頭靜脈入路

頭靜脈穿刺置入電極通常采取靜脈切開的方式[1]，在鎖骨下胸大肌與三角肌間行一長約3 cm的水平切口，止血鉗鈍性分離三角肌及胸大肌。于肌間溝可見走行的頭靜脈，將其分離，遠端結扎，于頭靜脈表面行長約3 mm的切口[2]，從切口處送入電極導線至心臟目標起搏點，透視下明確導線放置位點。但10%～15%的病人頭靜脈細小，同時植入多根起搏電極或植入粗大的除顫電極較為困難且導絲易脫位[3]；甚至有些病人頭靜脈缺如，術中需換用其他的靜脈入路[4]，目前，我國經頭靜脈穿刺植入電極比例已下降至不足5%[5]。

2 鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈自第一肋外緣由腋靜脈延續而來，位置固定，管腔較大，且與周圍筋膜結合緊密，不易塌陷。右側鎖骨下靜脈走行較左側陡直，且無胸導管匯入，穿刺時無損傷胸導管的風險，所以首選右側鎖骨下靜脈作為穿刺入路。但鎖骨下靜脈距胸膜近，有損傷胸膜造成氣胸的風險；且電極途經鎖骨與第一肋間隙，易受鎖骨下血管間肌腱群擠壓造成電極損傷，發生“鎖骨下擠壓綜合征”，因此，選擇合適的鎖骨下靜脈穿刺進針點就顯得尤為重要。目前，有數種方法輔助穿刺鎖骨下靜脈。近年來，有學者提出經鎖骨上入路穿刺鎖骨下靜脈，其穿刺入路遠離鎖骨下動脈及胸膜，且不經第一鎖肋間隙，氣胸、擠壓綜合征及誤入動脈的發生率明顯下降[6]。

2.1 解剖標志穿刺 即“盲穿”，是鎖骨下靜脈入路最早使用的穿刺方法，即通過鎖骨、胸骨上窩及胸三角肌間溝等體表標志定位穿刺。1976年Sterz等[7]首次報道了經鎖骨下靜脈穿刺植入電極的可行性，目前常用的穿刺方法為：取鎖骨中點下向外1 cm作穿刺點，朝向鎖骨上切跡負壓進針，穿刺針進入鎖骨與第一肋的間隙，與胸壁成15°～25°夾角，抽出暗紅色靜脈血表示穿刺成功，進一步送入導絲直至心腔[8]。

2.2 造影下穿刺 靜脈造影可使術者對穿刺血管的走行、內徑大小及迂曲程度一目了然，準確引導穿刺進針。缺點在于其顯影的一過性，術中可能需多次造影，且禁用于對造影劑過敏及腎功能不全的病人。造影下穿刺需術前在同側前臂淺靜脈留置套管針，經套管針快速注入造影劑20 mL，透視下行鎖骨下靜脈顯像并凍結留圖，以鎖骨下靜脈與第一肋交點作進針點，朝向第一肋負壓進針，順利回血表示穿刺成功[9]。

2.3 透視下穿刺 透視可以幫助術者明確穿刺部位的骨性標志，準確引導進針，通常以鎖骨下緣與第一肋外緣交點作為進針點，進針方向與皮膚呈35°～45°夾角[9]。近年來，國內外學者提出了改良鎖骨下靜脈穿刺，透視下取鎖骨和第一肋交界處的第一肋上緣以下、第二肋上緣以上2～3 cm2范圍為穿刺部位，穿刺針頭端未達鎖骨的內側緣，不進入胸腔，不會傷及胸膜及肺組織，無血氣胸風險[10-11]。透視下穿刺優點在于簡便易操作，無須造影劑輔助；缺點在于透視下穿刺術者和病人均處于X線照射下。

2.4 超聲下穿刺 超聲可實時顯示鎖骨下動靜脈及伴隨神經的解剖位置，穿刺成功率高且很大程度上降低了氣胸、動脈損傷、血腫等并發癥的發生率[12-13]。但該穿刺方法需具備精密的超聲傳感器且需具備專業的超聲知識。

2.5 鎖骨上入路 以鎖骨中點上緣1 cm處作進針點，與鎖骨下緣呈45°夾角負壓進針，進針時囑病人屏息或平穩呼吸，順利回血表明穿刺成功[14]。經鎖骨上入路穿刺，解剖上遠離胸膜及鎖骨下動脈，不經第一鎖肋間隙，發生氣胸、擠壓綜合征及誤入動脈的概率較低[6]。

3 腋靜脈穿刺

腋靜脈由鎖骨下靜脈延續而來，走行于胸廓外，遠離胸膜頂，以胸小肌為界限分為3段[15]，其內徑粗大，解剖位置較為固定，穿刺成功率較高，不易損傷胸膜造成氣胸，臨床實踐證實，腋靜脈穿刺發生氣胸、電極斷裂等并發癥較鎖骨下靜脈明顯降低[16]。腋靜脈盲穿的體表標志主要有兩個，一個是Nickalls[17]在1987年提出的體表標志法，一個是Magney等[18]于1993年提出的體表定位法，目前臨床上仍有很多學者采用。于體表行兩條標記線，胸鎖關節與肩鎖關節之間記作 A線，胸骨角與肩胛骨喙突間記作 B線；取A線的中內1/3交點記作C點，B線的中外1/3交點記作D點；透視下于 D點處朝向C點負壓進針，與皮膚成30°～45°夾角，順利回血表示穿刺成功。但這兩種盲穿方法較為復雜，對體表定位要求高，初學術者不易掌握，容易出現血腫及氣胸。之后Belott[19]及我國盧軍杰等[20-21]對腋靜脈盲穿法提出改良，穿刺成功率可達93.9%。腋靜脈也可以采取透視[22]、造影[23]、超聲[24]、分離[25]及導絲引導[26]等方法輔助穿刺。

腋靜脈穿刺可以減少氣胸、鎖骨下擠壓綜合征等并發癥的發生率，且其內徑粗大，可同時植入多根起搏電極及粗大的除顫電極，但腋靜脈距上肢較近，術后短期內對病人活動度影響較大[27]。

4 其他靜脈入路

當常規靜脈穿刺入路不可行時，經頸內靜脈穿刺植入電極也是一個可使用的路徑。頸內靜脈位置較深，管徑粗大且位置固定，易于體表定位穿刺，操作簡單。右側頸內靜脈與上腔靜脈距離近，緊貼頸動脈外操作容易成功。常取右側胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨上緣形成的頸部三角形頂點作進針點，以觸及頸動脈的搏動為依據。優點在于發生氣胸及血栓的風險較低，缺點在于增加了電極磨損斷裂的發生率[28]。另外，頸外靜脈[29]、髂外靜脈及大隱靜脈[30]均可以作為電極植入的靜脈入路，針對上腔靜脈病變及心臟Glenn術(上腔靜脈-右肺動脈吻合術)后的病人，肝靜脈也可作為電極植入的靜脈入路[31-32]，臨床使用較少，但仍可以作為電極植入備選路徑。

5 小 結

綜上所述，各常規靜脈穿刺入路優缺點比較見表1。

表1 常規靜脈穿刺入路比較

盲穿法是最早使用的靜脈穿刺法，利用體表標志定位穿刺，無須設備輔助，操作簡單但損傷血管、誤入動脈及發生氣胸的風險較高；透視及造影輔助穿刺可提高穿刺成功率，但醫生及病人均不可避免會受到X線照射，且造影法禁用于腎功能不全及造影劑過敏的病人；超聲輔助穿刺可實時顯示組織解剖毗鄰關系，成功率高，并發癥少，但需超聲儀輔助且需具備專業的超聲知識；導絲引導穿刺成功率高、并發癥少，但需經外周靜脈穿刺植入引導導絲，增加了病人的痛苦及經濟負擔，而且術中病人及術者均需暴露在 X線照射下。

各種穿刺方法均存在利弊，臨床上具體選擇時取決于很多因素，包括術者的經驗、手術室設備條件、病人的血管解剖特點及特殊體位等，術者應根據當時醫療設備條件及自身經驗為病人選取適宜的穿刺方法。