小續命湯治療急性缺血性腦卒中的衛生經濟學評價

朱靜嫣，周 葉

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%。我國住院急性缺血性腦卒中病人，發病后1個月內病死率為2.3%～3.2%，3個月時病死率為9%～9.6%，致死、致殘率為34.5%～37.1%，急性缺血性腦卒中已成為我國高致死率和高致殘率的主要疾病之一[1]。據統計，我國2015年急性缺血性腦卒中病人的住院費用高達524.3億元，從2004年至今，住院經濟負擔平均增長速度高達23.5%，其次人均住院費用達9 174.2元，其住院費用年均增長速度遠遠超過國內生產總值增速[2]。高昂的治療和康復費用，給病人的家庭和社會造成了沉重的負擔，因此，尋找針對急性缺血性腦卒中的中西醫結合治療方案的衛生經濟學方法意義重大。我院神經內科醫師對急性缺血性腦卒中病人采用中西醫結合綜合療法，在遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]的基礎上，運用中藥湯劑小續命湯治療急性缺血性腦卒中，評價小續命湯治療急性缺血性腦卒中的衛生經濟學療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月—2019年3月上海市寶山區中西醫結合醫院神經內科住院部急性缺血性腦卒中病人98例為評價對象。其中試驗組47例，男25例，女22例；年齡53～80歲；高血壓病26例，糖尿病16例，高脂血癥1例，冠心病1例；吸煙12例，飲酒8例；既往腦梗死病史7例，既往一過性腦缺血發作(TIA)病史1例；發病時間1～7 d。對照組51例，男30例，女21例；年齡51～79歲；高血壓病36例，糖尿病21例，高脂血癥4例，冠心病3例；吸煙18例，飲酒13例；既往腦梗死病史9例，既往TIA病史2例；發病時間1～7 d。兩組性別、年齡、發病時間、腦卒中高危因素等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 西醫診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準，病因學分型符合TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型；中醫證候分型診斷標準參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制定的《中風病診斷療效評定標準(試行)》[4]中的風痰瘀阻證；年齡50～80歲；發病時間≤7 d；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分4～16分；簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 病人有服用抗血小板聚集藥物的禁忌證；孕婦及哺乳期婦女；精神病、癲癇、酗酒、藥癮或智力嚴重損害，不能按時服藥和配合檢查者；意識障礙；合并心、肝、腎和造血系統嚴重原發病；過敏體質或對試驗藥物和對照藥物已知成分過敏；溶栓病人；既往骨關節疾病或腦梗死遺留明顯殘疾影響本次神經功能評分者。

1.4 方法

1.4.1 基礎治療 ①內科基礎治療：抗栓、穩定斑塊、調整血壓、控制血糖等；②常規護理：飲食護理、血壓的調理和護理、并發癥的預防和護理等；③語言和肢體功能康復鍛煉：根據腦卒中病人神經功能缺損情況制定相應的康復鍛煉方案；④心理康復：心理醫生根據病人具體情況，給予相應的心理疏導和治療。

1.4.2 治療方法 試驗組給予中藥湯劑小續命湯口服，組方：炙麻黃6 g，防風12 g，防己10 g，黨參10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，甘草10 g，赤芍10 g，川芎10 g，杏仁10 g，附子10 g，生姜6 g。每天煎取200 mL，分2次服用，服用1周。對照組給予中藥安慰劑口服，用藥方法及劑量同試驗組。

1.5 評價標準

1.5.1 療效性評價 采用日常生活活動能力量表(Barthel index score，BI)和Rankin評分量表(modified rankin scale，mRS)進行療效評價。采用BI評分評價病人日常生活活動能力，分值越高，表示日常生活自理能力越強，0～20分代表日常生活完全依賴，25～45分代表日常生活重度依賴，50～70分代表日常生活中度依賴，75～95分代表日常生活輕度依賴，100分代表日常生活能力自理。采用mRS評分評價病人功能殘疾水平，分值越高，表示殘障水平越嚴重，神經功能恢復狀況越不理想，0～1分代表無明顯殘障，2～3分代表輕度至中度殘障，4～5分代表重度至嚴重殘障。

1.5.2 經濟學評價 住院時間、住院費用、住院期間的藥品費用、檢查費用、康復費用，出院后90 d內藥品費用、檢查費用、康復費用，并計算90 d內的總費用。通過比較NIHSS評分每減少1分、BI每增加5分、mRS每減少1分的費用變化情況及90 d內每人每天所需花費的費用(計算方法見下列公式)進行評估，具體公式如下：

1.5.3 安全性評價 記錄兩組是否發生不良事件，并監測安全性指標。

1.6 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理。定量資料以均數、標準差、中位數、最小值、最大值描述；定性資料以例數或百分數(率或者構成比)描述。所有的統計學檢驗均采用雙側檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效評價

2.1.1 兩組BI指數比較 治療后90 d，試驗組BI評分100分37例，75～95分3例，50～70分4例，25～45分2例，0～20分1例；對照組BI評分100分18例，75～95分20例，50～70分4例，25～45分7例，0～20分2例；試驗組日常生活能力好轉人數優于對照組，差異有統計學意義(Z=-3.799，P<0.001)。

2.1.2 兩組mRS評分比較 治療后90 d，試驗組mRS 0～1分35例，2～3分9例，4～5分3例；對照組mRS評分0～1分21例，2～3分20例，4～5分10例；試驗組殘障功能下降人數優于對照組，差異有統計學意義(Z=-3.322，P=0.001)。

2.2 衛生經濟學指標評價

2.2.1 兩組醫療費用比較 兩組首次住院總費用、藥費、檢查費和康復費比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組出院90 d檢查費和康復費比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組總醫療費用和藥費均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組首次住院醫療費用比較

表2 兩組出院90 d醫療費用比較[M(P25，P75)] 單位：元

2.2.2 兩組成本-效果分析 90 d隨訪期間，NIHSS評分每減少1分，試驗組較對照組每人每天的醫療費用減少30元；BI每增加5分，試驗組較對照組每人每天的醫療費用減少14元；mRS每減少1分，試驗組較對照組每人每天的醫療費用減少61元。詳見表3。

表3 兩組成本-效果分析比較

2.3 安全性評價 治療前兩組血常規、肌酐、尿素氮、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、心電圖等均無明顯異常，兩組均無不良事件發生，表明小續命湯治療急性缺血性腦卒中安全可靠，無明顯不良反應。

3 討 論

急性缺血性腦卒中屬于中醫學“中風”范疇，中風有內風、外風之分，小續命湯是治療外風的經典名方，曾有“諸湯之最藥”之稱[5]。臨床研究顯示，應用小續命湯治療中風病的神經功能缺損療效顯著，可改善病人的生活質量，縮短療程[6-7]。對于急性大面積腦卒中病人，可一定程度上延緩梗死病灶的擴大和腦卒中的損害，改善梗死核心及其周圍組織區域灌注，有利于保護腦功能，改善病人癥狀和預后[8-10]。動物實驗顯示，小續命湯針對急性缺血性腦卒中的病理環節具有獨特的優勢[11]，其有效成分對局灶性腦缺血/再灌注大鼠損傷恢復早期具有神經保護作用[12]。

本研究結果顯示，聯合小續命湯治療急性缺血性腦卒中風痰瘀阻證，試驗組BI療效和mRS療效均優于對照組，差異有統計學意義(P≤0.001)，表明在遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的基礎上，服用中藥小續命湯能提高日常生活活動能力，降低功能殘障程度。應用衛生經濟學方法對本研究進行成本-效果分析，兩組病人首次平均住院日、首次住院總費用、藥費、檢查費、康復費以及出院90 d內檢查費和康復費比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；出院90 d內，試驗組總醫療費用、藥費均較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)；同時NIHSS評分每減少1分，BI每增加5分，mRS評分每下降1分，試驗組所需花費均較對照組少，提示小續命湯更具經濟效益。兩組出院90 d內康復費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組出院康復人數5例，對照組康復人數13例，兩組出院后的總康復人數較少，病人和家屬對腦卒中后康復鍛煉的必要性認知不足可能是造成上述結果的原因。小續命湯治療急性缺血性腦卒中發揮了中西醫協同治療的優勢，注重整體性和多效性，在經濟學方面，成本-效益更優，在達到最佳的治療效果同時，費用使用更加合理，為病人減輕了經濟負擔，為社會節約了醫療資源。

本研究的開展有望形成一種經濟、合理、有效的治療急性缺血性腦卒中的治療方案，并為臨床推廣應用小續命湯治療急性缺血性腦卒中提供一定的客觀依據，具有較好的社會經濟意義和良好的應用前景。