輸尿管導管及錐形導絲在輸尿管中上段碎石術中的臨床應用

種麗強，陳艷杰，陳強，張楠楠，楊彬

（青島大學附屬醫院1.泌尿外科；2.超聲醫學科；3.麻醉科，山東 青島266000）

輸尿管鏡鈥激光碎石術主要有單次清石率高、微創、圍術期并發癥少[1]和恢復快等優點，已經成為輸尿管結石的主要治療方法之一[2]。但輸尿管鏡治療輸尿管上段結石效果不理想，單次手術成功率僅為35.0%～83.7%[3-4]。手術失敗的主要原因為結石向上逃逸進入腎盂腎盞。為防止結石逃逸，臨床采取的方法有輸尿管導管法[4]、封堵器法[5]、聯合利尿劑法、改變體位、降低進水壓力和降低激光碎石能量等，哪種方法效果更優，暫無定論。本文采用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中上段結石，輔以輸尿管導管及錐形導絲，并比較這兩種方法的優缺點。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月－2019年7月在本院治療的150例輸尿管中上段結石患者作為研究對象，隨機分為對照組（錐形導絲組）和觀察組（輸尿管導管組），每組各75 例。其中，男71 例，女79 例；年齡20～72歲，平均（37.6±10.2）歲；輸尿管左側結石73 例，右側結石77例；輸尿管上段結石77例，中段結石73例；結石直徑5～16 mm，平均（11.5±3.9）mm。對照組排除因結石逃逸改用輸尿管軟鏡的5例；觀察組排除因輸尿管狹窄使輸尿管導管無法通過而改用錐形導絲（納入對照組）的3例，以及因結石逃逸改用輸尿管軟鏡的3 例。對照組（73 例）和觀察組（69 例）性別構成、年齡、結石側別、位置和大小比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過青島大學附屬醫院倫理委員會的批準。

1.2 納入標準

經B 超、X 線和CT 檢查確診為輸尿管中上段結石（腎門至髂血管分叉平面）；有明確手術指征（符合2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]）；患者及家屬知情，并簽署手術知情同意書。

1.3 排除標準

未經控制的泌尿系感染者；因輸尿管狹窄、扭曲和管口異位，無法進鏡探及結石者；前列腺增生導致無法進鏡者；出血性疾病未控制者[7]；嚴重心、肺功能疾病或高血壓者；高齡、體弱不能耐受手術者；有精神病史未控制或其他可能影響手術者。

1.4 手術方法

1.4.1 術前準備行氣管插管全身麻醉，取截石位，置入輸尿管鏡，采用低壓低流量灌注，沿斑馬導絲緩慢進鏡至輸尿管內，到達結石位置。

1.4.2 對照組將錐形導絲經輸尿管鏡通道置入輸尿管內，越過結石2.0～3.0 cm 后，打開錐形導絲操作裝置閥門，近端形成螺旋封堵形狀，封堵結石近端，置入鈥激光光纖，進行碎石。

1.4.3 觀察組將Fr4輸尿管導管順導絲沿結石邊緣與輸尿管壁縫隙置入，通過結石4.0～5.0 cm，撤出斑馬導絲，導管末端連接Fr8 一次性導尿管和50 mL 注射器。鈥激光碎石過程中，助手用注射器連續注水，合理控制壓力，以能看清結石及結石不能向上移位為宜。手術結束前檢查有無明顯結石殘留，放置雙J管4周。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、住院天數、總費用、術中結石逃逸情況、術后血尿、發熱（體溫≥38.0℃）、腎絞痛等并發癥發生情況、結石排凈率（術后1個月復查CT檢查結果）和術后殘留結石直徑（≤4mm為手術成功）。

1.6 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

觀察組手術時間較對照組長，總費用較對照組少，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組住院天數較對照組短，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術中和術后相關指標比較

兩組患者術中結石逃逸、術后血尿、發熱（體溫≥38.0℃）、腎絞痛發生情況和術后1個月結石排凈率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

組別對照組（n=73）手術時間/min 41.2±12.9住院天數/d 5.7±1.5總費用/元22 617.4±417.9觀察組（n=69）t值P值48.0±14.5 2.98 0.003 5.6±1.3 0.42 0.673 18 798.3±225.4 67.21 0.000

表3 兩組患者術中和術后相關指標比較 例（%）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative related indexes between the two groups n（%）

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石成功率低，相關影響因素包括：結石逃逸、輸尿管狹窄扭曲、輸尿管損傷、出血、腎盂和輸尿管積水程度等[8]。結石逃逸是輸尿管中上段結石手術失敗最常見的原因。結石向上逃逸的主要影響因素包括：結石大小、硬度和位置、結石近端輸尿管積水程度、輸尿管鏡進水速度和壓力及激光能量等[9]。手術失敗會增加額外輔助治療[10]，需進行多次手術，并提高術后并發癥風險，這些都加重了患者身體、精神和經濟負擔。

錐形導絲是新型的手術輔助材料，導絲越過結石后，展開頭端，在結石上方盤曲形成錐形螺圈，以阻擋結石和結石碎片，防止結石和結石碎片向上移動進入腎盞腎盂。楊登科等[11]報道，應用錐形導絲能夠明顯降低結石逃逸發生率。錐形導絲屬于結石封堵裝置的一種，類似于攔截網籃。NETSCH等[12]報道，使用攔截網籃可降低輸尿管鏡手術中的結石漂移率。陳俊泳等[13]應用攔截網籃治療輸尿管上段結石51 例，一次手術成功率達到96.1%。

術中應用輸尿管導管法，將導管越過結石，經導管末端連接的一次性尿管持續推注生理鹽水，借助在輸尿管管腔內形成的沿腎盂自上而下的水流壓力（逆向順流沖洗）[14]，將結石不斷向輸尿管遠端沖擊，降低了結石向上移動的概率。

本研究對比分析了錐形導絲與輸尿管導管在輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中上段結石中的臨床效果。筆者發現，兩組患者手術時間和治療費用比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；而住院天數、術中結石逃逸和術后并發癥等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。由于輸尿管導管管徑較錐形導絲粗，導管不易越過結石與輸尿管壁之間的間隙，所以手術時間較長；當輸尿管導管位于輸尿管鏡外時[15]，占據了輸尿管管腔空間，碎石過程中上下調整輸尿管鏡時，會帶動輸尿管導管，導致輸尿管導管位置變動，此時需要固定或調整輸尿管導管，這也延長了手術時間。錐形導絲較輸尿管導管價格高很多，所以對照組總費用相對較高。兩組結石排凈率都較高，手術效果確切。本研究中，兩組結石逃逸發生率都很低，且兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），輸尿管導管組術后發熱和腎絞痛的發生率高于錐形導絲組，主要與術中灌注水壓力和流量大有關。由此可見，在防止結石逃逸的前提下，碎石過程中助手應盡量保持低灌注壓和低流量推注生理鹽水。

本研究順利完成手術有以下3點經驗：①輸尿管鏡安全置入輸尿管：在操作過程中，務必緩慢進鏡，必要時使用輸尿管細鏡，控制水壓，避免結石直接沖入腎盂腎盞內；②封堵裝置安全置入：由于錐形導絲直徑較輸尿管導管細，越過結石相對較容易，從而可對結石進行封堵；遇到結石較大和息肉包裹結石等情況時，輔助使用輸尿管導管會增加手術難度，可使用鈥激光緊貼結石或息肉邊緣，擺出適當間隙，方便輔助材料置入；③助手與術者的默契配合：應用輸尿管導管時，需要助手于導管末端推注生理鹽水，并保持一定的水壓，避免因水壓過小導致碎石過程中激光產生的高能沖擊力將結石向上沖擊到腎盂腎盞內；同時應避免水壓過大而增加泌尿系感染發生率。

綜上所述，錐形導絲和輸尿管導管輔助輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中上段結石，都能夠有效防止結石逃逸和提高單次手術碎石成功率。可根據醫生經驗、操作熟練程度、術中結石實際情況和患者意愿來選擇合適的方法。