腹腔鏡下女性附件扭轉保留卵巢的安全性及臨床決策研究*

李武，胡仙珍，劉松君，謝繼平，呂雯

（浙江省立同德醫院 婦科，浙江 杭州310012）

附件扭轉是指卵巢、輸卵管或兩者同時以卵巢血管為軸，進行完全或不完全的扭轉，從而引起附件區供血障礙。附件扭轉是常見的婦科急腹癥之一，約10%的卵巢腫瘤并發附件扭轉[1]，臨床表現為急性下腹部疼痛、腹部包塊及腹膜炎征象等。目前的處理原則是及時診斷和盡早手術[2]，只有手術探查才能明確診斷[3]。傳統手術方法是患側附件切除。附件扭轉患者多為育齡期婦女，切除一側附件對患者生殖及女性內分泌功能會造成一定影響。近年來，隨著人們對卵巢功能認識的增強，更多的患者要求盡可能保留卵巢，附件扭轉保留卵巢越來越受到大家的關注。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2019年12月在本院婦科住院并行腹腔鏡下保留卵巢手術的附件扭轉患者38例。

本研究總計60例附件扭轉病例，其中妊娠10例。既往腹腔手術史15 例（25.00%），附件手術史3 例（5.00%），無性生活14 例（23.33%）。誘發腹痛時的動作主要有以下五類：睡覺15例（25.00%），行走23例（38.33%），大便6 例（10.00%），起床13 例（21.67%），旋轉3 例（5.00%）。最終3 例（5.00%）接受了經腹手術，其余57 例（95.00%）接受了腹腔鏡手術。關于附件扭轉信息：左側扭轉19 例（31.67%），右側41 例（68.33%）；順向扭轉27 例（45.00%），逆向扭轉33 例（55.00%）；盆腔粘連7 例（11.67%），術中囊腫破裂5例（8.33%）。

60 例患者中絕經患者8 例（13.33%），月經正常患者52 例（86.67%）。52 例患者中根據卵巢的情況，最終38 例（73.08%）實施了腹腔鏡下女性附件扭轉保留卵巢術，14 例（26.92%）行附件切除術。保留附件患者的平均年齡為（26.37±6.05）歲，其中14例（36.84%）無性生活史。患者體重指數（20.72±2.55）kg/m2，妊娠史0～6 次，分娩史0～3 次，有腹腔手術史患者10 例（26.31%），發病時間為2～148 h，術前C 反應蛋白值為0.2～41.0 mg/L。術前包塊平均直徑（7.45±2.20）cm，術前附件扭轉周數（1.28±0.44）周。

38例患者腹痛2～148 h；嘔吐22例（57.89%），腹膜刺激征4例（10.53%），白細胞升高11例（28.95%），C反應蛋白升高4例（10.53%），超聲提示附件區有血流信號11例（28.95%），超聲明確診斷附件扭轉12例（31.58%），囊腫直徑（7.45±2.20）cm。

1.2 術前檢查

術前實驗室檢查包括白細胞檢測、C 反應蛋白、女性腫瘤標志物、抗苗勒氏管激素和女性生殖激素等。若患者為妊娠期，則不做女性生殖激素檢測。術前超聲檢查是使用經腹部和/或經陰道的二維超聲成像系統。經腹部檢查主要用于處女，囑患者在膀胱充盈狀態下進行檢查。彩色多普勒超聲檢查適用于所有患者。

1.3 手術方法

行氣管插管靜脈-吸入復合麻醉。采用德國STORZ腹腔鏡操作系統，注入CO2形成人工氣腹，并維持腹腔壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經Trocar 置入腹腔鏡。①觀察腹腔內有無明顯感染、卵巢扭轉方向、顏色和質地，計算卵巢扭轉的周數（附圖A），在卵巢表面做一5 cm 的切口，將卵巢復位后觀察5 min，根據血供顏色和質地，判斷能否保留卵巢；②若可保留卵巢，則行常規卵巢囊腫剝除術，2-0 號可吸收線間斷或連續縫合修復卵巢（附圖B），術中進一步觀察卵巢剝離面活動性出血情況及卵巢質地，如果無明顯活動性出血或者卵巢組織糟脆，則需切除患側附件；③懷疑腫瘤惡性者，則在病理科配合下行快速冷凍切片。用取物袋套取囊腫或切除的附件，擴大左下腹穿刺孔取出剔除的組織，37℃溫生理鹽水沖洗干凈腹腔血性液體，創面噴灑防粘連劑，以預防手術區粘連，必要時盆腔放置較軟的引流管1～3 d，無血性滲出液時，拔出引流管。

1.4 實驗室檢測項目

檢測雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH）。

附圖 右側卵巢囊腫蒂扭轉腹腔鏡下所示Attached fig.The right ovarian cyst pedicle torsion under laparoscopy

1.5 觀察指標

收集患者的臨床表現、術前超聲掃描、術中所見、術后資料和發病時間等。分析術前超聲診斷情況，將其列為附件包塊直徑、附件區血流信號和診斷結果等三項。其中，使用患者資料錄中的兩個直徑（長軸和短軸）和/或囊腫直徑的均值作為附件的直徑。所有患者均未記錄卵巢體積，無法比較卵巢體積。

觀察卵巢囊腫的大小、顏色、扭轉的部位、扭轉的方向、扭轉周數、手術時間、術中平均出血量、術后住院時間和生殖激素水平。根據病理診斷對附件扭轉的原因進行分類。筆者將附件扭轉的原因定義為：①非病理狀態下的正常附件扭轉；②合并輸卵管卵巢良性腫瘤的附件扭轉。

1.6 術后處理

術后1周內觀察患者主訴、體溫和血常規等；術后3個月復查彩超以檢查卵巢血流情況，檢查女性生殖激素水平；術后3～12個月B超檢測患側卵巢有無排卵。

2 結果

2.1 手術情況

38例患者中附件順向扭轉17例（44.74%），逆向扭轉21 例（55.26%）。平均扭轉（1.28±0.44）周，患側卵巢及輸卵管呈黑色8 例（21.05%），卵巢剝離面有活動性出血36 例（94.74%）。卵巢質地糟脆1例（2.63%），非組織糟脆患者37 例（97.37%）。術中出血（23.16±22.13） mL，手術時間（73.46±25.33）min。

2.2 術后情況

術后第3天血紅蛋白較術前降低（14.71±10.51）g/L，術后疼痛評分為（1.58±0.50）分。6例術后口服阿司匹林緩釋片1個月，其余32例未作特殊處理。術后病理提示17例為成熟性卵巢畸胎瘤，7例為卵巢囊腺瘤，8例為卵巢黃素囊腫，5例為副中腎管囊腫，1例子宮內膜異位囊腫。所有患者術后均無明顯發熱、異常腹痛和呼吸困難等。術后3個月復查超聲，提示患側卵巢均恢復正常大小，月經均恢復到患病前狀態。

3 討論

腹腔鏡是診斷和治療附件扭轉的最佳方法[4]，可在直視下觀察附件大小、扭轉位置、扭轉周數、扭轉方向、扭轉附件的顏色和質地等。有保守和激進兩種手術方式。對于有生育需求的女性，推薦保守手術方式，即囊腫剝除術或囊腫開窗術，不僅可以保留卵巢功能，還能降低復發率[4]。

附件扭轉后的局部和全身性血栓栓塞風險尚不清楚，使部分醫生對附件保留的手術方式有顧慮。DASGUPTA 等[5]回顧性分析了卵巢囊腫術后發生血栓栓塞和惡性腫瘤的風險，結果顯示：保留卵巢術后遠期發生惡性腫瘤的證據極少，也沒有找到卵巢扭轉后發生血栓栓塞的證據；亦無明確證據支持單次卵巢扭轉后卵巢切除術的益處；有患者在患側卵巢行反扭轉或摘除卵母細胞后自然妊娠。因此，大部分殘存的卵巢在扭轉術后仍保存了卵巢功能，卵巢保留手術是安全的，是治療卵巢扭轉的首選方法。GEIMANAITE等[2]對20 例保留卵巢的青少年女性患者進行超聲隨訪，發現保留的卵巢保持了正常的解剖結構和功能，患病女孩沒有發生血栓栓塞或腹膜炎，手術后的卵巢也沒有發現惡性腫瘤。OELSNER等[6]研究也證明，保留的附件可以恢復卵巢功能的完整性。以往的研究建議對卵巢扭轉進行保守治療，以保持患者的生育能力[7-9]。

對于需要保留附件的患者，手術醫生需要關注保留附件的指征和保護扭轉卵巢的手術方法。WENG等[10]研究認為，可以根據術前附件血流量、腹痛至手術間隔時間和扭轉周數等臨床指標，來確定保留卵巢的可行性，保留卵巢組的發病時間中位數為31.40 h，卵巢切除組為42.65 h。一般認為，發病至手術時間應盡量不超過36 h，若發病時間超過36 h，不建議行卵巢保留性手術。但TASKIN 等[11]建立的小鼠附件扭轉模型顯示，阻斷小鼠卵巢動靜脈造成缺血18～24 h，甚至在缺血36 h后，卵巢雖呈藍黑色，卵巢功能仍可恢復，可見卵巢對缺血缺氧的耐受力較強。因此，單純依據發病時間來判斷是否保留卵巢并不合適。尤其是部分患者卵巢雖扭轉時間較長，但扭轉圈數并不多，且扭轉的組織也不是很緊密，并沒有完全阻斷卵巢的血供和回流，不會在短期內造成卵巢缺血壞死。術前超聲提示有無血流信號可作為保留卵巢的指征也存在一定的問題。超聲結果的判斷與醫生的熟練程度和對卵巢扭轉的認知相關。本研究38 例患者術前超聲提示有血流信號的僅占28.95%，其余的71.05%均無明顯血流信號，如按該指標來決定是否保留卵巢，則多數患者會失去患側卵巢。本研究有12 例患者發病時間超過36 h，其中1 例為148 h，且超聲沒有明確提示卵巢存在血流信號，術中見卵巢僅扭轉了半周，質地也不是很糟脆，最終予以保留卵巢，并獲得成功。本研究說明：依據發病時間和超聲血流信號等，并不能夠非常有效地判斷卵巢是否壞死。在進行急診附件扭轉手術時，大多數卵巢表現出局部缺血跡象，包括藍色或黑色，伴有嚴重的靜脈充血、出血和糟脆等征象。每個病例、每個表現征象均有輕重分別，不能一概而論。GEIMANAITE等[2]對31例附件扭轉患者實施了保留卵巢手術，其中有25 個卵巢顏色是黑藍相間的，10 個是藍色的，結果這些卵巢都被保留了下來。即使術中沒有恢復顏色的黑色卵巢，也還是有一定康復的希望[12]。OELSNER等[6]研究顯示，卵巢對缺氧的耐受性較強，藍黑色扭轉的附件與術后卵巢活力恢復情況無關。肉眼判斷卵巢是否壞死與病理檢查存在一定差距，如何提高術中診斷的準確性及保留患側卵巢的功能，值得進一步探討[13]。

本研究術中結合卵巢及輸卵管顏色、卵巢質地和卵巢剝離面出血等，來綜合判斷卵巢是否壞死和是否適合保留。卵巢質地糟脆將無法進行有效地縫合，卵巢剝離面無活動性出血則說明卵巢具有明顯壞死的跡象，不再適合保留附件。若卵巢質地不糟脆或剝離面仍有活動性出血，無論卵巢為何種顏色，均可試著保留扭轉卵巢。本研究38 例患者中有8 例卵巢顏色深黑，但卵巢質地脆性不高，仍較柔軟，剝離面有活動性出血，顯示卵巢血供尚未完全阻斷，遂予以保留卵巢行囊腫剝除術，經3 個月隨訪顯示卵巢功能尚好。另有1例患者為黃體囊腫扭轉，質地糟脆，剝離面有活動性出血，考慮到該型囊腫本身有質地脆的特性，仍然保留了卵巢。這說明：術者需依據卵巢質地以及剝離面供血情況，為患者提供更好的選擇。

國外相關研究[14]報道，分步手術切除具有一定可行性。首先結扎患側卵巢動靜脈，以防止血栓栓塞，復位卵巢，再行卵巢囊腫剝除術。這種術式的解剖學基礎是女性附件同時接受來自卵巢和子宮的動靜脈血液供應，結扎一路血管，則另一路血管給予代償，從而保證了卵巢的血液循環，也就保留了患側附件的功能。但該術式對患側卵巢功能的影響尚存在爭議，結扎卵巢動靜脈后，子宮動脈卵巢分支難以在短期內建立足夠的側支循環，就不能供給患側卵巢足夠的血供，仍然無法排除卵巢缺血壞死的可能。

本研究先在卵巢表面做一5 cm 的切口，以降低扭轉卵巢及靜脈內的壓力，見剝離面有活動性的出血后對卵巢復位，再行卵巢囊腫剝除術，未行卵巢動靜脈高位結扎，也未見血栓脫落繼發栓塞等并發癥。此手術方式的優點在于：能夠避免卵巢復位后囊內高壓將血栓擠入靜脈，造成血栓脫落，危及患者生命。若卵巢剝離面有活動性出血，則說明卵巢血供尚可，仍然值得保留卵巢。筆者通過術中判斷，保留了多數育齡期女性的卵巢，且無1例并發癥和二次手術病例出現，說明根據這些指標保留卵巢是可行和值得推廣的。

綜上所述，腹腔鏡探查是診斷附件扭轉的最佳方式。腹腔鏡下附件扭轉保留卵巢術，是針對附件扭轉的一種全新的治療方式，能夠盡量避免切除患側附件，并保留卵巢功能。術者應根據術中卵巢的顏色、質地和剝離面有無活動性出血來判斷是否保留卵巢。