ICU多重耐藥菌常見病原菌及其藥敏性分析

季 捷 張歡妍

（常州市金壇區人民醫院，江蘇常州 213200）

通常在醫院重癥監護室中的患者身體情況相對于普通病房患者來說均較弱，且病情變化也較快，由于治療中的侵入性操作較多，所以造成患者的免疫力普遍低下，使得醫源性感染的發生概率明顯升高。同時，因為患者長期應用廣譜抗菌藥物，導致ICU病原菌耐藥性較高，不利于患者恢復健康[1]。多重耐藥菌的含義為：臨床上應用三類或者以上的抗菌藥物后出現的耐藥性細菌，造成此種情況與不合理的經驗性用藥存在一定的聯系，同時也會使ICU患者的病情延誤，不但增加患者的經濟負擔，也容易發生多系統器官衰竭現象，威脅患者的生命安全[2]。近幾年，抗菌藥物的使用更加泛濫，尤其是在重癥監護室，出現感染的機會大大增加，給患者的生存質量帶來嚴重的影響。鑒于此，本研究回顧性分析常州市金壇區人民醫院ICU患者的臨床檢驗標本，旨在探究重癥監護室中常見的病原菌，并分析其藥敏性，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取常州市金壇區人民醫院2018年1月至2019年12月住院患者的血液、痰液、尿液和分泌物等標本600例，其中男性382例，女性218例；年齡35～66歲，平均年齡（50.50±2.33）歲。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有標本均參照《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》[3]中的相關標準進行選取；患者在住院期間未發生其他的病原感染；患者的住院時間均超過2 d；患者的致病菌藥敏結果出現3種或3種以上的抗藥情況。排除標準：患有嚴重的免疫缺陷癥；患有惡性腫瘤；在采樣前兩天展開過抗菌治療的患者；從ICU中轉入普通病房的患者。

1.3 方法

細菌鑒定：對于細菌鑒定環節而言，其主要的鑒定流程是以《全國臨床檢驗操作規程》為參照展開，本次研究中應用的鑒定系統借助Micro Scan Walk A-Way96PLUS全自動微生物鑒定儀完成（日本西門子公司），多重耐藥菌鑒定工作的實施則是以《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義－國際專家建議》[4]為參照，主要是以醫院中的現實情況為主，即依據醫院感染管理的質量控制指標為主。重點對5種多重耐藥菌加以監測，包含耐碳青霉烯類陰性桿菌，耐甲氧西林葡萄球菌，耐萬古球菌（除天然耐藥），耐超廣譜β-內酰胺酶，耐三大類抗菌藥物細菌。

藥敏試驗分析：本次研究中應用的藥敏試驗儀器是Micro Scan Walk A-Way96PLUS全自動微生物鑒定儀的藥敏分析系統，即實施抑菌濃度最低方法得出相應的藥敏試驗結果，判定時是以美國臨床實驗室標準化協會制訂的M100-S25抗菌藥物敏感性試驗執行標準為參照標準。耐藥判定標準：根據常規劑量在抗菌藥物達到相應濃度的時候，其菌株不能被抑制，或者與表明抑菌圈縮小了菌株，從而可能產生了特殊微生物耐藥機制范圍之內，導致該藥物的使用療效可靠性不高。檢出率公式為：檢出率=檢出株數/總樣本數×100%。

2 結果

2.1 重癥監護室中病原菌的種類與所占百分比分析

重癥監護室中，常見的病原菌所占比例較高的是鮑曼不動桿菌，其次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及其他革蘭氏陰性菌4種，所以在治療中需要特別注意藥物的選擇和應用，見表1。

表 1 重癥監護室中病原菌的種類及所占百分比分析

2.2 多重耐藥菌的種類及所占百分比分析

多重耐藥菌的種類及所占百分比分析以鮑氏不動桿菌（49.36%）、金黃色葡萄球菌（40.00%）以及銅綠假單胞菌（23.38%）的檢出為主，見表2。

表 2 多重耐藥菌的種類及所占百分比分析

3 討論

在我國多重耐藥細菌感染現象較多，其高發病區大多是在重癥監護室。由于重癥監護室收治的患者大多是病情急重兇險、免疫功能嚴重受累、多器官功能損害的嚴重者，因此，為了減輕患者的痛苦，有效治療并發癥，需要在臨床治療中使用相應的抗菌藥物。雖然前期治療效果比較顯著，但是在長期的臨床實踐中發現，當抗菌藥物大量使用后，其抗藥性也會大大地增加，導致患者的治療受到限制，從而使患者身心均受到影響[5]。

當醫院展開檢驗工作時，需要重視檢驗樣本的準確性，主要采取以下措施：①提高檢驗人員的自身專業能力，并且嚴格根據檢驗操作的要求和順序加以檢查，以降低在檢測環節之前出現錯誤，進而影響整體的檢查效果。②在獲取樣本時需要詳細地與臨床醫務人員進行溝通，進一步規范采集樣本的準確度，以提高標本的本身質量。③當檢驗標本送入微生物實驗室后，需要重視實驗室內部的質控工作，以保證檢測工作不受阻礙，且檢測結果準確無誤。④在臨床治療工作中，醫院需要仔細、認真地將每年度中常見病原菌耐藥性監測記錄，并整理好以便于日后臨床治療中提供相應的理論依據，通過病原菌耐藥性報告給予治療中患者應用正確抗菌藥物，以提高治療效果，切記需要進一步糾正經驗性用藥現象。除此之外，醫院應該打破固有認知[6]，為了減少耐藥性的發生，可以通過不同的途徑對基礎疾病治療藥物和治療方法加以查閱，知曉和制定藥物的治療策略，同時還要加強社區對疾病、藥物使用的宣傳，讓患者能夠更加信任醫生，提高患者就醫依從性，以便更好地展開治療。

對于細菌的耐藥機制而言，每一種病菌的耐藥性都是各不相同的，如銅綠假單胞菌，此細菌屬于非發酵、專性需氧及無芽孢，有動力革蘭氏陰性桿菌的一種，其存在較強的耐藥性，且其相應的耐藥譜也比較廣。特別需要注意的是，此細菌對復方新諾明、阿莫西林及氨芐西林和頭抱曲松存在天然的耐藥性。大多數的耐亞胺培南銅綠假單胞菌感染患者為老年人，主要的原因是老年人身體各項功能逐漸減退，且呼吸道黏膜的上皮細胞纖毛和異物清除作用逐漸被削弱，同時老年人基礎疾病較多，更容易出現各種生理紊亂及營養不良的現象，最終使得體內菌群失調，感染概率增加。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，在醫院中較為普遍，非常難被清除干凈。主要原因是菌體自身產生碳青霉烯酶與抗生素純化酶，同時細菌主動外排系統的活性增強，且抗菌藥物在菌體中的作用靶位也出現相應的改變等機制。在本次研究中，重癥監護室中常見的病原菌所占比例較高的有銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、其他革蘭氏陰性菌及金黃色葡萄球菌4種，在治療中需要特別注意藥物的選擇和應用。同時，多重耐藥菌的種類及所占百分比分析以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及鮑氏不動桿菌的檢出為主。為此，在展開臨床治療時，如果患者樣本經檢測后查出感染金黃色葡萄球菌，那么首選的治療藥物應以萬古霉素為主。對一些腎功能不良的患者而言，因為其多肽類抗生素受到了限制，治療中可以選擇夫西地酸藥物[7]。

若是醫院出現多重耐藥菌感染情況，其相應的對策如下：①在選擇抗生素治療時，應以抗菌藥物藥代動力學、藥效學理論作為指導，在展開聯合治療時需要依據多重藥敏檢測為主。據試驗研究可知，左氧氟沙星與亞胺培南聯合治療銅綠假單胞菌感染后，能夠大大降低耐藥性的發生，主要的原因是兩種藥物的耐藥機制存在差異性，兩藥聯合抑菌能獲得比單藥治療更高的效率，同時也可以提高病原菌的清除率，大大縮短患者在重癥監護室的停留時間，降低其致死率。②抗生素治療過程中，由不動桿菌引起的醫院內肺炎（HAP/VAP）應開展抗生素霧化吸入治療，主要的霧化藥物是妥布霉素、阿米卡星等；而初始全身治療患者在加用抗生素霧化吸入治療后的治愈效果更佳。③若是患者沒有禁忌證，則可以指導患者采取半臥位，并將床頭抬高30°～45°，借助0.02%的洗必泰溶液進行口腔護理，每日需護理至少4次，還要對昏迷患者定時翻身，幫其拍背促進痰液排出，避免發生墜積性肺炎疾病[8]。同時還要注意，對ICU內呼吸機管道實施消毒處理，防止患者出現再次感染，實現預防、控制院內感染發生。④重視醫院環境的消毒工作，即注意做好枕頭的清潔和消毒工作，因為羽毛是枕頭內的填充物質，大多數感染的情況是因為枕頭受到了鮑曼不動桿菌的污染，醫院需要結合實際情況，用一次性枕頭取代所有陳舊的枕頭，讓住院患者都能擁有專用枕頭，從而降低細菌感染概率，此外還要注意對醫院內的床墊進行清潔及消毒。

綜上所述，對于醫院重癥監護室而言，其病原菌的耐藥率相對較高，可同時呈現出多重耐藥性，為此需要進一步強化多重耐藥菌檢測工作，做好相應的預防措施，制訂有效的隔離方案。同時還要有效強化醫院內相關設施的消毒工作，包括枕頭及床墊等，注意培養醫護人員的洗手意識，以提高手衛生的依從性，從根源上抑制菌株的繁殖能力，阻斷其傳播，為日后重癥監護室的用藥治療提供重要的指導作用。