巧用導絲聯合擴皮刀解除PICC拔管困難1例護理體會

陳 垚，譚佳麗

（陸軍軍醫大學第一附屬醫院西南醫院，重慶 400038）

PICC 導管 （peripherally inserted central catheter）是一種經外周靜脈植入的中心靜脈導管，具有安全方便、維護簡單、留置時間長等優點，有效提高了需長期保留靜脈通路進行化療的腫瘤患者的生活質量［1］。PICC拔管困難是指各種原因所致拔管不暢，主要表現為拔管過程中出現牽拉感或彈性回縮等現象以致無法順利拔出導管，是留置PICC后較為棘手的并發癥。PICC拔管困難的臨床發生率約為0.34%～0.97%，處置不當常造成血管組織損傷、導管斷裂等不良事件，嚴重者需行介入手術干預［2］，在不同程度上危害了患者健康，增加了醫療糾紛。我科2018年9月巧用導絲成功解除1例盆腔骨肉瘤患者PICC拔管困難，現將護理對策報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男，44歲，于2018年4月在我院被確診為盆腔軟骨肉瘤并行手術治療。術后因化療需要，遂于2018年5月21日行超聲引導下PICC導管置入術，于右上臂貴要靜脈置入PICC導管（美國巴德公司，4Fr三向瓣膜式單腔導管）一根，術后胸片示導管尖端位于上腔靜脈平第七胸椎處。置管期間因在院外維護不當發生穿刺點局部化膿感染2次，均接受處置后好轉。患者留置導管104 d后完成靜脈化療，擬予床旁拔除導管。拔管前患者置管側臂圍無改變，穿刺點周圍無異常，導管外觀完整，回抽血正常。予以常規緩慢拔出導管，至體內剩余10 cm時感阻力明顯，導管回縮明顯，試行幾次后，導管拔出3 cm，但阻力回縮現象依然存在，考慮PICC拔管困難，未強行拔管。

1.2 處理措施告知患者目前診斷及常規處置辦法，囑患者深呼吸，并用熱毛巾反復熱敷置管側上臂，配合TDP燈照射，緩解患者的緊張情緒，減少因疼痛等造成的血管痙攣、肌肉收縮等。待患者放松4 h后再次嘗試拔管，但仍存在導管拔除困難。遂行上肢血管彩超檢查，結果示：右側貴要靜脈內可見剩余6.5 cm PICC導管，牽拉導管時超聲動態監測可見穿刺點及附近約3 cm處的血管壁被牽拉，血管管腔內血流充盈良好，未見明顯異常回聲。請血管外科會診，建議行血管造影，以了解置管側血管內情況。但患者拒絕行此檢查。與患者及家屬溝通后，決定采用導絲引導及擴皮刀剝離穿刺點拔管。①協助患者取平臥位，右上肢外展90°，消毒右側手臂并鋪無菌治療巾；②用無菌剪修剪部分外露導管，用利多卡因注射液于穿刺點周圍行局部麻醉；③將PICC置管時留存的原裝導絲通過外露導管置入留于體內的導管中；④待局部麻醉起效后，將擴皮刀平置于導絲上與患者皮膚平行，然后將刀尖沿導絲方向，于皮膚呈20度角刺破皮膚進行擴皮，進深約3 mm［3］。整個過程用血管超聲機觀察導絲走向和導管尖端位置，及時了解拔管過程中導管是否有斷裂。借助導絲減緩導管張力［4］，將 PICC導管和導絲一起緩慢向外拔出，最終將體內剩余導管完整拔出。檢查導管無破裂、外壁無血栓、前端無纖維蛋白鞘包裹。穿刺點予無菌敷料適當加壓包扎。拔管過程中注意觀察患者無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀。

1.3 預后及轉歸患者觀察一日后未見異常，予辦理出院，并指導患者院外行常規切口護理。后續隨訪患者復查右上肢血管超聲結果正常，穿刺點處愈合良好，拔管側肢體無功能障礙。

2 討論

2.1 拔管困難的原因分析造成PICC拔管困難的因素眾多，主要有精神緊張致血管痙攣、穿刺點局部感染造成組織牽連、導管與血管壁粘連或靜脈內變形、靜脈壁結構性改變、靜脈血栓形成等［5-6］。本案例中患者行超聲檢查未見血管及PICC導管有血栓和纖維蛋白鞘形成，且穿刺點周圍皮膚組織無異常，置管側手臂功能活動正常，故可排除靜脈炎；拔管困難的原因可能為導管與穿刺點及血管內壁粘連。導致導管與周圍組織黏連的原因主要為：①局部反復的感染和炎癥可導致血管內皮增生、管腔狹窄，使穿刺口局部粘連造成拔管困難［7］；②帶管期間各種致病因素損傷血管內膜及穿刺點周圍組織，致導管與血管壁、穿刺點組織粘連，造成拔管困難［8］。該例患者長期輸入化療藥物且帶管期間曾發生兩次穿刺點化膿感染，均是引起血管內皮損傷、導致粘連的危險因素，故可能是造成拔管困難的重要原因。因此，該案例中解除導管與穿刺點及血管的粘連是拔管成功的關鍵。

2.2 拔管對策分析目前臨床使用較多的PICC導管為硅膠材質的三向瓣膜導管，具有生物相容性高、柔軟等特點，但從材料性能角度來講，不如聚氨酯材質結實［9］。拔管困難時如頻繁牽拉導管，易造成導管在患者體內斷裂。對于粘連滯留的PICC導管，一般可通過手術或介入的方式取管。但通過外科手術切開方式取管創傷較大；相對而言，介入取管創傷小、風險低、患者恢復快［10-11］，但費用也更高。本案例中由于患者留于體內PICC導管完整、剩余長度短，因此選擇了置入導絲取管。置入的導絲可增加導管的支撐力，有助于牽拉導管并有效分離導管與血管壁組織之間的粘連，提高拔管成功率。具體操作也只需局麻后插入導絲，通過擴皮刀對穿刺點皮膚、皮下組織和進入血管處進行局部松解，對患者造成的創傷小、拔管時間短、患者接受程度較高。

3 小結

本案例是我科在臨床實踐中解決PICC拔管困難的一次嘗試。護理人員在臨床工作中遇到拔管困難時，需全面分析相關原因，并尋求多學科聯合診療，采用正確的方法將導管拔出，盡量避免因拔管對患者身體造成二次傷害。早期發現、合理處置危險因素是預防拔管困難的重要手段。置管后應加強宣教，增強患者導管維護的意識，指導其定時前往具有PICC維護資質的醫院進行導管維護，減少因維護不當造成的并發癥，并及時處置相關危險因素，以期減少拔管困難的發生。