WAS綜合征患者硬膜下腔血腫清除術后行單倍體異基因骨髓移植1例護理

呂紅霞，姚歡歡，閆金松，康志杰，張靜靜

（大連醫科大學附屬第二醫院，遼寧 大連 116027）

Wiskott-Aldrich 綜合征（Wiskott-Aldrich Syndrome，WAS）又稱濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征，屬于X連鎖隱性遺傳性疾病，發病率為百萬分之一至百萬分之十，以濕疹、血小板減少伴血小板體積減小、反復感染、易患自身免疫性疾病及淋巴系統惡性腫瘤為特征［1］。WAS基因突變所致的WAS蛋白缺失或結構異常可導致多樣化的臨床表現及免疫學改變［2］。WAS患者預后往往較差，激素及免疫抑制劑對WAS合并自身免疫性疾病僅部分短暫有效，未經造血干細胞移植治療的WAS患者平均生存年齡為14.5歲，其主要死亡原因包括感染（44%）、惡性腫瘤（26%）和出血（23%）。 目前，異基因骨髓移植是治療WAS的有效方法［3-4］，WAS患者移植后的總體存活率為 70%～92%［5］。國外利用人類白細胞抗原 （human leukocyte antigen，HLA）同胞全合或者非血緣全合造血干細胞移植治療WAS已有30年的歷史［6-7］，國內偶有應用單倍體移植治療WAS的病例報道。我中心于2018年9月收治WAS合并腦出血患者1例，經治療及針對性護理，患者在腦出血恢復期成功完成單倍體異基因骨髓移植，并好轉出院，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男，15歲，出生后即發現皮膚散在瘀點、瘀斑，血常規檢查提示血小板（PLT）減少（具體不詳），之后無明確出血表現，因而未進行系統檢查及檢測。3年前再次反復出現皮膚瘀斑、牙齦出血，于當地醫院被診斷為血小板減少性紫癜。2018年8月因發熱、皮膚瘀斑及雙下肢多發濕疹樣改變收入我院，經基因測序提示：WAS基因突變。結合患者臨床癥狀及特征確診為WAS綜合征。追問患者家族史，其曾有一弟弟病史及出血癥狀與其類似，3歲夭折，并未明確診斷。父母否認三代近親結婚及其他家族遺傳病史。該患者2018年7月開始隔日輸注輻照單采少白細胞血小板 10 IU/d，PLT 維持在 10×109/L～20×109/L，白細胞計數及血紅蛋白正常，并提示血小板輸注無效。患者自發性周身皮膚瘀點、瘀斑較前加重。9月1日突發自發性腦出血，出血量逐步增加，保守治療無效，合并典型顱內高壓的表現，遂于我院神經外科行硬膜下血腫清除術及顱骨修補術。術后19 d復查顱腦CT仍提示右側硬膜下少許積血；右側頂枕部腦出血，范圍較前略縮小；右顳腦白質水腫，右側大腦半球腫脹，中線結構左移；且右枕葉腦內血腫呈明顯吸收期改變。經治療，患者血小板輸注依賴未得到改善（PLT 24×109/L），且有繼續發生自發性腦出血及其他臟器出血的風險，可危及生命；故認為該患者符合異基因骨髓移植指征。由于患者及家屬移植意愿強烈，遂于9月25日入凈化倉接受單倍體骨髓移植治療。由于該患者無HLA配型全相合供者，其母親存在WAS基因雜合突變，與父親配型6/10相合，故選擇父親作為供者，血型為B+型供O+型。

1.2 治療方法預處理方案采用FLU-Bu/Cy+ATG，具體如下：氟達拉濱30 mg/m2-6 d～-3 d，白消安3.2 mg/kg·6 h-5 d～-2 d，兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG）2.5 mg/kg-4 d～-3 d，環磷酰胺 50 mg/kg-3 d～-2 d、回輸后+2 d～+3 d。口服奧拉西坦膠囊（0.8 g，2 次/d）及左乙拉西坦（0.75 g，2次/d）以預防癲癇。使用他克莫司聯合嗎替麥考酚酯（0.5 g，2次/d），預防移植物抗宿主病（groftversus-host disease，GVHD），將他克莫司的血藥濃度維持在8～10 ng/mL。輸注供者骨髓與外周造血干細胞為：CD34+細胞 11.0×106/kg、單個核細胞 19.8×108/kg。 回輸后第10天，患者主訴頭部手術切口疼痛，體溫最高39.1℃，局部分泌物培養提示存在鮑曼不動桿菌。予以敏感抗生素治療，并加強切口護理后，患者體溫得到控制。回輸后第14天粒系巨核系重建，第16天供者細胞嵌合度STR檢測達到99.8%，骨髓細胞學提示骨髓增生活躍，粒紅系增生正常，全片見巨核細胞80個，未見產板巨核細胞。

1.3 預后及轉歸移植過程中未出現腦出血、癲癇、嚴重感染及并發癥。血小板減少在移植后半年逐步得到糾正，維持在 40×109/L～50×109/L。 至 2020 年 2 月已隨訪15個月，STR結是提示完全嵌合，血常規：WBC 7.15×109/L， 中性粒細胞絕對值 6.05×109/L，Hb 75 g/L，PLT 95×109/L。暫無急、慢性要GVHD表現。

2 護理

該例患者于硬膜下腔血腫清除術后20 d進入移植倉，入倉時頭部切口尚未完全愈合，雙下肢多發濕疹，左上肢及下肢肌力2級，生活能力受限。該患者及家屬對移植的成功期望值較高，心理壓力大。感染的防控、腦出血及癲癇的預防、濕疹及手術切口護理、心理護理為該患者的主要護理難點，具體針對性護理措施如下。

2.1 感染防控嚴格實施保護性隔離及內環境清潔能夠為移植成功提供有力保障［8］。參照本科室移植護理規范［9］實施相關感染防控措施。所有物體表面均用含氯消毒液（500 mg/L）擦拭，1次/d，劃分區域并使用專用清潔工具；拖鞋、便器每日用有效氯溶液（500 mg/L）浸泡；衣物、口罩、隔離衣、盆、床單等采用高壓滅菌消毒并每日更換；食物、水杯、餐具用微波爐滅菌消毒處理。加強人體內外環境感染預防，如用碳酸氫鈉、制霉菌素、復方氯已定、飽和鹽水等交替漱口；用雙氧水清潔鼻前庭及外耳道，左氧氟沙星眼藥水滴眼、金霉素軟膏涂鼻腔2次/d；并用濃度為0.025%的碘伏液擦身、坐浴及浸泡尿道口，2次/d；肛周黏膜護理使用0.25%濃度的碘伏紗布局部濕敷，2次/d。規范化維護中心靜脈導管，定期對體表及導管進行細菌培養。固定責任護士，減少多人參與，降低感染風險。加強陪護者管理。入倉前對陪護者進行相關制度培訓，指導其剃光毛發、修剪指甲，并經1∶2 000的洗必泰藥浴后再入倉；接觸患者皮膚前使用免洗手消毒液消毒雙手；生活用品與患者嚴格分開；餐具、衣物等生活用品與患者同法消毒。移植期間，患者未出現嚴重感染。

2.2 皮膚護理

2.2.1 濕疹的護理約80%的WAS綜合征患者會有典型的異位性濕疹，但濕疹的范圍、嚴重程度差異較大［10］。患者入倉時雙下肢呈多發粟粒樣濕疹，伴有癢感；抓撓后表面破潰，形成數個黃豆粒大小的炎性結節，局部有壓痛。指導患者保持皮膚清潔，擦身后予涂抹尿素軟膏以防止皮膚干燥。使室內溫度保持在22～24℃，濕度為40%～60%，防止室溫過高加重瘙癢。瘙癢時局部予涂抹爐甘石洗劑對癥止癢，指導患者避免抓撓皮膚，穿著寬松純棉衣物，減少皮膚摩擦，及時修剪指甲，嚴格做好手消毒。炎性結節部位予以0.25%碘伏濕敷20 min，2次/d，待干后涂抹莫匹羅星軟膏局部抑菌。遵醫囑給予氯雷他定口服10 mg/d，以抗過敏。2周后，患者雙下肢陳舊濕疹顏色逐漸消退，癢感消失，再無新發濕疹。

2.2.2 手術切口護理該患者行硬膜下血腫清除術及顱骨修補術后由ICU轉入移植倉時，右側顱腦頂枕部有6 cm×4 cm的一處馬蹄形切口，部分縫線仍保留，縫線周圍頭皮形成皺褶，縫線與切口周圍血痂粘連，使得毛發無法徹底清理，進而增加了自發性出血及感染的風險。給予患者頭皮備皮，徹底清理切口周圍毛發及血痂。用生理鹽水沖洗手術切口2次/d，待干后用0.25%的碘伏溶液消毒，以保持局部清潔干燥。指導患者加強營養，進食高蛋白、易消化食物。回輸后第11天，患者主訴切口處紅腫、疼痛，評估局部皮溫高，體溫最高39.1℃；血液檢查提示：C 反應蛋白（CRP）272 μg/mL，降鈣素3.75 ng/mL，外周血、導管血及切口分泌物培養均提示存在鮑曼不動桿菌，考慮局部軟組織感染引發敗血癥。鮑曼不動桿菌是院內常見檢出菌之一，主要來源于呼吸道及傷口，是ICU感染的主要細菌［11］。該患者處于粒細胞缺乏時期，免疫力低下，為院內感染的高危人群。參照神經外科會診意見，予拆除殘留縫線，局部用生理鹽水沖洗，使用0.5%的碘伏徹底清創處理，去除壞死組織，用0.25%的碘伏進行局部濕敷20 min，2次/d。濕敷后自然待干，保持切口清潔干燥。結合藥敏試驗結果調整抗生素，加強多重耐藥菌感染的預防管理。2 d后，患者體溫得到控制；1周后炎性指標下降，外周及導管血培養、切口分泌物細菌培養結果陰性，頂枕部切口完全愈合。

2.3 出血的觀察及防護WAS患者表現為血小板減少，30%的嚴重者出現危及生命的消化道出血、顱內出血。出血占WAS患者死亡原因的21%［12］。該例患者由于造血功能抑制，且血小板輸注無效，進一步加重了出血的風險。

2.3.1 出血的常規護理指導患者臥床休息，且動作應緩慢輕柔，避免磕碰。一些必須離床的活動（如測量體質量、大便等），應由家屬協助完成。用無菌紗布替代牙刷進行口腔清潔，以減少牙齦出血；延長穿刺部位按壓時間（＞10 min）；指導其進食溫、涼、細、軟的食物；密切觀察患者有無出血傾向（如鼻出血、口腔出血、皮膚黏膜淤點淤斑等）；觀察糞便及尿液的顏色，每周常規進行潛血篩查。每日監測血常規及血凝常規，PLT＜10×109/L時遵醫囑輸注配型血小板；纖維蛋白原含量＜0.8 g/L，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間凝血時間（APTT）大于正常平均值的1.5倍時，遵醫囑予以輸注新鮮血漿及凝血因子。

2.3.2 腦出血的護理防止再發腦出血對該患者移植成功具有重要意義。高血壓是腦出血最主要危險因素［13］，嚴格控制血壓尤為關鍵。協助患者床頭抬高30°，以利于靜脈回流，減少腦血流量，降低顱壓。患者2日內分別輸注臍血干細胞35.5 mL（采用來源于山東臍血庫的非血緣供者臍血）、供者血漿510 mL、供者骨髓干細胞1 186 mL、外周造血干細胞610 mL。臍血干細胞經保護劑二甲基亞砜（DMSO）深低溫冷凍保存。有研究顯示DMSO是引起輸注期間患者高血壓的主要原因［14］。且輸注骨髓及外周干細胞體積較大，可引起一過性組織灌流量增大，導致血壓升高。因此，回輸過程中，給予同步心電監測，密切關注患者生命體征變化，并保持收縮壓≤120 mmHg，舒張壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），必要時給予硝苯地平5 mg舌下含服對癥降壓；保持24 h出入量平衡，控制輸液速度＜200 mL/h；觀察有無意識障礙、瞳孔不等大、頭痛、嘔吐等癥狀。該患者在移植期間未再發生腦出血。

2.4 癲癇的護理癲癇是顱腦損傷及術后并發癥之一，發生率為10%［15］。其發生原因與顱腦局部損傷或顱內血腫引起鄰近神經組織炎癥、膠質細胞增生等有關［16］。該患者入倉前復查CT顯示右側硬膜下仍有少許積血，存在癲癇發作的高危因素。且白消安為FLU-Bu/Cy+ATG方案中的主要用藥之一，該藥有致患者癲癇的報道［17］。上述因素合并增加了誘發癲癇的風險。因而在病情觀察及癲癇預防方面需加強關注。①指導患者用藥。入倉開始時予以口服左乙拉西坦片及奧拉西坦膠囊預防癲癇發作，協助患者服藥到口，如服藥后嘔吐，則根據醫囑按量補服。②嚴格控制出入量平衡。每隔8小時測量體質量，予以呋塞米20 mg與托拉塞米20 mg間隔12 h交替靜脈注射。③其他。回輸前給予硝苯地平5 mg舌下含服，防止回輸過程中血壓增高誘發癲癇。密切觀察生命體征、神志、瞳孔及肢體活動情況。床旁備搶救藥品及物品。床頭放置預防跌倒及墜床警示標識，夜間使用床檔防止墜床。加強對患者的人文關懷，及時解除心電監測及輸液泵報警音，降低噪聲，保持室內光線適宜，營造舒適安靜的氛圍。整個治療過程中，患者無癲癇發作。

2.5 心理護理由于該患者家庭經濟負擔較重，且其弟弟因類似出血性疾病早年夭折，家屬及患者本人對于本次治愈的期望值較高、壓力較大，患者及家屬均存在焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。移植前，責任護士進行床旁訪視時充分了解其需求，詳細介紹患者及家屬感興趣的問題，如：移植流程、常見并發癥、無菌配餐要求、如何配合醫護人員降低感染率以及大概的治療費用等，進一步緩解其緊張情緒。移植期間，由固定的責任護士進行護理，因其對患者的性格、喜好及生活習慣較為熟悉，易于拉近護患距離。允許患者攜帶電腦及喜歡的書籍入倉，鼓勵患者合理安排時間，勞逸結合，可通過游戲、聽音樂、閱讀等保持樂觀心態。引導患者配合治療并參與完成自身防護。因治療期間出現惡心、嘔吐、腹瀉、失眠、疼痛等，患者出現易激惹、易怒等情緒，治療依從性降低。遵醫囑應用止吐、安眠、止痛等藥物，消除不良誘因，提高患者的安全感。在漱口、坐浴、濕敷等操作時，釆用音樂計時，選擇患者喜愛的音樂，使枯燥的操作在輕松愉快的氣氛中完成，更樂于被患者所接受。移植前接受統一入倉前教育，鼓勵患者加入我科室的移植患者微信溝通平臺，每周接受專科相關知識講座，明確移植前期、中期及后期的醫療護理關注重點。積極參加科室每2月舉辦的大型移植醫患交流會，選擇一些移植成功的案例介紹給患者，通過榜樣效應激發其戰勝疾病的信心。經過心理護理，患者和家屬均能以樂觀積極的態度配合治療。

3 小結

WAS綜合征的臨床特點為血小板減少、濕疹和免疫缺陷。此類患者存在自發性腦出血、慢性頑固性濕疹、反復細菌及病毒感染等諸多風險。而異基因骨髓移植是目前唯一能夠根治WAS的有效方法。本例患者于腦出血吸收期、血小板輸注無效的狀態下接受移植治療，顯著增加了治療及護理的難度及風險。經過醫、護、患共同努力，成功完成了移植治療。期間，通過加強感染防控，積極做好腦出血及癲癇的觀察與護理，聯合個體化濕疹及手術切口護理、心理支持等，顯著降低了感染及并發癥的發生率，為提高移植成功提供了有力保障。