腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合技術與輸尿管成形術治療輸尿管狹窄的臨床療效分析

白金麗

（吉林省一汽總醫院，吉林 長春，130000）

輸尿管狹窄患者在泌尿外科中并不少見，很多患者都是由于接受輸尿管取石術后引發的并發癥。當前對于輸尿管狹窄患者的治療，基本都是以手術治療為主，主要術式包括傳統開放性手術與腔鏡手術；具體的手術方案必須要結合患者的實際病癥情況來作出合理選擇[1]。隨著科技的不斷發展，微創手術成熟性越來越高，包括腹腔鏡手術、輸尿管鏡手術，在臨床上的應用都越來越廣泛。但是就實際情況來看，單純采用腹腔鏡或輸尿管鏡手術治療輸尿管狹窄，在臨床上依然無法獲得理想的效果。因為如果只是在腹腔鏡下手術，定位難度非常高，對手術者的要求很非常高；如果單獨實施輸尿管鏡手術，一方面費用居高不下，另一方面容易出現術后再狹窄，而且輸尿管鏡手術的應用有一定的局限性[2]。近年來，有研究表明腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合，能夠有效改善對輸尿管狹窄患者的治療效果[3]。我院也采用了這一術式，取得了不錯的效果，現就此報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年12月期間，在我院接受治療的70 例輸尿管狹窄患者為對象展開此次臨床研究；以隨機分組的方式將全部患者分成各35 例的參考組和研究組。參考組中男女分別有22 例和13 例，年齡的均值為（47.9±7.8）歲；狹窄長度均值為（17.5±4.9）cm，就狹窄部位來看，其中20例患者為左側，15 例患者為右側；上中下段分別為7 例、19 例和9 例。研究組中男女分別有20 例和15 例，年齡的均值為（47.1±7.4）歲；狹窄長度均值為（18.2±5.4）cm，就狹窄部位來看，其中18 例患者為左側，17 例患者為右側；上中下段分別為9 例、18 例和8 例。兩組患者的一般資料，統計學分析無差異，P＞0.05。

1.2 納入與排除標準患者入院癥狀為左側或右側腰痛，經B 超、CT 等影像學檢查均確診為單側輸尿管狹窄或損傷。排除既往輸尿管狹窄術后復發患者、輸尿管外纖維束帶及異位血管壓迫的患者、多段狹窄或雙側狹窄及狹窄長度＞3.0 cm 的患者。

1.3 方法術前所有患者均行B 超、CT、靜脈尿路造影檢查和（或）逆行尿路造影，充分了解狹窄部位及長度。研究組患者應用腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合技術治療方案，具體方法如下：（1）麻醉及體位：實施全麻，誘導麻醉完成后置入喉罩通氣，體位取半臥位+過伸截石位并將患側墊高45°。（2）腹腔鏡初步游離狹窄部位：臍下置入腹腔鏡，根據輸尿管狹窄部位選擇合適位置置入左右操作通道，CO2 氣腹，保持壓力在12～14mmHg?？v行小心打開患側結腸旁溝韌帶，初步游離出狹窄區域，能看到周圍炎性滲出和瘢痕增生。（3）輸尿管鏡定位狹窄段：將輸尿管鏡經尿道置入，到達膀胱后仔細找到患側輸尿管開口，利用F4 輸尿管導管引導進鏡，依次通過正常輸尿管段、狹窄段遠端。抵達輸尿管遠端時將輸尿管鏡鏡頭向輸尿管壁一側稍加壓力，通過腹腔鏡可清晰看到輸尿管鏡通過狹窄段遠端后透出的光亮，此時在腹腔鏡下定位狹窄段遠端。（4）腹腔鏡充分游離狹窄段輸尿管：通過關閉或減弱腹腔鏡光源，再次精確定位。在輸尿管鏡引導下小心并充分游離出輸尿管狹窄段并向兩端延伸，保障吻合時無張力。（5）切除狹窄段：先將輸尿管狹窄段遠端離斷，然后向近端逐漸切除狹窄段直至見到正常的輸尿管管腔。（6）輸尿管端端吻合：縱行對稱剪開輸尿管斷端約50mm，采用輸尿管鏡作為支撐將輸尿管遠端斷端撐開暴露，防止其縮回膀胱，此時腹腔鏡下進行輸尿管端端吻合第一針。通過輸尿管鏡逆行置入6 號DJ 管，穿過輸尿管近端，采用4-0 可吸收性進行端端吻合6～針。仔細觀察吻合口有無漏尿情況酌情補針。下腹腔引流管1 根，手術完成。

參考組患者同樣進行全麻、置入喉罩，其中實施腹腔鏡手術18 例，包括經后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術6 例，輸尿管端端吻合術6 例，輸尿管膀胱再植4 例，機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術2 例；輸尿管球囊擴張術7 例；開放手術15 例，包括腎盂輸尿管成形術5 例，輸尿管端端吻合術6 例，輸尿管膀胱再植術4 例。術中常規置入DJ 管。所有患者出院后隨訪6～22（11.6±5.3）個月，DJ 管取出后，每3 個月復查B 超或CTU、腎功能。

1.4 觀察指標（1）對比兩組患者接受不同手術治療的臨床治療總有效率，療效標準如下[4]：患者DJ 管取出半年后，相關癥狀完全消失，腎積水得到了顯著好轉，視之為治愈；患者DJ 管取出半年后，相關癥狀有較為明顯的緩解，腎積水未出現惡化，視之為有效；未達上述標準，視之為無效。（3）對比兩組患者的手術相關指標，主要包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床時間、住院時間、尿管拔出時間以及DJ 管拔除時間。（3）對比兩組患者的并發癥狀況，另外對比患者再狹窄率。

1.5 統計學方法使用SPSS20.0 對研究中兩組患者的相關指標展開統計分析，計量數據運用t 檢驗，計數數據運用χ2檢驗，以P＜0.05 作為差異具有統計學意義的判斷標準。

2 結果

2.1 治療效果如下表1 中數據所示，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合手術治療的研究組患者的總有效率100.0%顯著高于參考組患者的88.6%，差異有統計學意義，P＜0.05。

表1 兩組患者的臨床治療總有效率對比

2.2 手術指標與術后恢復指標如下表1 中數據所示，兩組患者的手術時間沒有顯著差異，P＞0.05。另外，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合手術治療的研究組患者的術中出血量（136.2±50.4）ml 顯著少于參考組，術后排氣時間為（1.9±0.7）d，下床時間為（1.5±0.6）d，住院時間為（7.1±1.7）d，尿管拔除時間為（15.2±1.8）d，DJ 管拔除時間為（65.8±6.4）d，均顯著短于參考組患者，差異均有統計學意義，P＜0.05。

表2 兩組患者的手術指標與術后恢復指標

2.3 并發癥情況如下表1 中數據所示，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合手術治療的研究組患者的并發癥發生率5.7%顯著低于參考組患者的25.7%，差異有統計學意義，P＜0.05。

表3 兩組患者的并發癥情況對比

2.4 再狹窄率情況接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合手術治療的研究組患者的再狹窄率2.9%（1/35）顯著低于參考組患者的17.1%（6/35），差異有統計學意義，P＜0.05。

3 討論

就實際情況來看，輸尿管狹窄患者中的大多數都是基于輸尿管取石術后并發癥而導致的，研究表明主要原因在于疤痕纖維化。因為在患者接受輸尿管取石術的過程中，無論是鈥激光，或是輸尿管鏡體都有可能會對患者的輸尿管造成損傷。而一旦出現損傷，這些部位的炎性因子就會顯著增加，其中最主要的就是位TGF?β、KGF、EGF 等，從而引發患者損傷部位的疤痕纖維化[5]。一般情況下的疤痕，對于輸尿管壁起到有效的保護，但是一旦疤痕增生過多，炎性反應過強就會使得管腔越來越狹窄，進而使得腎積水等嚴重問題產生。

但臨床研究發現，單純的腹腔鏡下輸尿管成型術存在一些不足和瓶頸問題，最大的缺點為輸尿管狹窄段精確定位困難，大量的炎性滲出和纖維增生包裹，不僅難以定位狹窄段，輸尿管的游離也比較困難。其次是斷端縫合困難，在斷離輸尿管狹窄段后，輸尿管遠端立即回縮至膀胱，即使能找到其斷端，但在腹腔鏡下也難以分清其黏膜層結構，造成縫合非常困難，尿漏的情況時有發生。近年來，有研究表明，腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合，能夠有效改善對輸尿管狹窄患者的治療效果。

在本次研究中，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合手術治療的研究組患者的總有效率100.0%顯著高于參考組患者的88.6%，P＜0.05。同時研究組患者的并發癥發生率5.7%顯著低于參考組 患者的25.7%，再狹窄率2.9%顯著低于參考組患者的17.1%，差異均有統計學意義，P＜0.05。兩組患者的手術時間沒有顯著差異，P＞0.05。另外，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合手術治療的研究組患者的術中出血量（136.2±50.4）ml 顯著少于參考組，術后排氣時間為（1.9±0.7）d，下床時間為（1.5±0.6）d，住院時間為（7.1±1.7）d，尿管拔除時間為（15.2±1.8）d，DJ 管拔除時間為（65.8±6.4）d，均顯著短于參考組患者，P＜0.05。

綜上所述，在治療輸尿管狹窄患者的過程中，采用腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯合手術實施治療不但能夠有效提高治療的有效率，同時治療后能夠有效控制并發癥，手術具有更高的安全性，有較高的臨床推廣價值。