經皮椎間孔鏡下椎間盤切除治療腰椎間盤突出癥的臨床價值

陳金福

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州，310000）

腰椎間盤突出癥，是生活中較為常見的一種退行性病變，在中老年人群體中有較高的發病率，對患者的生活和工作有很大的影響。近年來，隨著社會節奏的加快，人們的生活壓力越來越大，再加上我國人口老齡化趨勢的日益顯著，使得腰椎間盤突出癥的發病率越來越高[1]。該病癥是臨床上引發腰腿疼痛最常見的因素，患者會感受到腰部局部疼痛以及下肢放射性疼痛。臨床上對于該病癥的治療，手術治療是主要方法，傳統術式為椎板開窗椎間盤切除術(fenestration discectomy，FD)。然而FD 手術盡管能夠改善癥狀，但是手術對患者造成的創傷較大，所以術后容易出現腰背疼痛、腰椎不穩等并發癥[2]。近年來，隨著微創手術發展的越來越成熟，其應用也越來越廣泛。經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術( percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD) 作為一種新型手術，能夠為患者實現更好的治療效果。為了就該術式的治療效果有更清楚的認識，我院展開此次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年12月期間，在我院接受治療的82 例腰椎間盤突出癥患者為對象展開此次臨床研究；以隨機分組的方式將全部患者分成各41 例的參考組和研究組。參考組41 例患者中，其中男性患者25 例，女性患者16 例；年齡最小者28 歲，最大者56 歲，平均年齡(42.4±4.5)歲；病程最短者1年，最長者5年，平均病程為(2.8±0.9)年。研究組41 例患者中，其中男性患者24 例，女性患者17 例；年齡最小者30 歲，最大者56 歲，平均年齡(43.2±4.9)歲；病程最短者1年，最長者6年，平均病程為(23.0±1.1)年。兩組患者的各項一般資料，差異無統計學意義，P＞0.05。

1.2 納入與排除標準納入標準:①患者均符合《腰椎間盤突出癥》相關診斷標準[3]。②經CT 及MRI 證實為腰椎間盤突出癥。③伴有腰痛及下肢放射性疼痛。④患者均簽署知情同意書。排除標準：①椎間盤發生炎性改變。②合并心、肝、腎等功能不全者。③精神異常者。④伴有腰椎腫瘤者。

1.3 方法參考組行FD 術,行硬膜外阻滯麻醉,取俯臥位,將病變間隙棘突處作為中點,取一長約4cm 的切口,逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜,沿著棘突患側邊緣及椎板對骶脊肌進行剝離,充分保留手術節段,利用槍狀鉗將部分椎板咬除,并行開窗,清除硬膜外的黃韌帶,充分暴露神經根與硬脊膜,并利用拉鉤牽引至內側,充分暴露椎間盤組織,利用尖刀將纖維環及后縱帶切開,將突出的髓核組織及椎間盤內殘留組織清除。最后再次對神經根管及椎管進行探查,松解神經根。采用生理鹽水沖洗切口,并進行嚴密止血,逐層縫合。

研究組行PELD 術,患者取俯臥于“U”型墊上或側臥位,保持腹部懸空,選用TESSYS 椎間孔內窺鏡手術系統(德國Joimax公司,型號:HQ-009),利用C 型臂X 線確定進針點,并作標記,消毒、常規鋪巾及手術薄膜。采用質量分數為1%的利多卡因進行局部麻醉,在X 線透視下置入穿刺針,確保針尖抵達下位椎體上關節突前下緣處,并于關節突周圍注入3-4mL 質量分數為1%的利多卡因,隨后保持穿刺針與上關節突前緊貼,進入椎間盤,并經穿刺針向椎間盤內注入美藍溶液,對髓核組織進行染色,置入導絲,將穿刺針拔出,將導絲作為中心,做一長約8mm 的切口,再將導棒及擴張導管置入,利用磨鉆及環鉆對上關節突前上部進行逐級打磨,并將椎間孔及椎管逐級擴大,置入7.5mm 的工作管道,經X 線確定管道位置。隨后將內鏡置入,將藍染的髓核組織切除,調整工作通道及內鏡方向,探查椎管情況,若髓核突出,可對神經根及硬脊膜囊產生壓迫,則需利用抓鉗將突出的椎間盤組織摘除。將神經根、后縱韌帶、黃韌帶充分顯露出來,利用雙極射頻消融技術形成纖維環,并止血,最后再次探查、松解神經根,拔出工作通道,縫合切口。

1.4 觀察指標（1）對比兩組患者的手術相關指標，主要包括手術時間、手術切口長度、術中出血量、住院時間。（2）對比兩組患者接受不同手術治療后的臨床療效。療效標準采用MacNab標準[4]，優：患者臨床癥狀消失，無疼痛、運動受限等癥狀，可正常活動；良：患者臨床癥狀明顯改善，輕微疼痛，活動基本正常；可：患者僅個別癥狀改善，無法正常活動；差：術后臨床癥狀反復發作，癥狀均無改善，無法正常活動。優良率＝（優例數＋良例數）/總例數×100%。（3）以視覺模擬評分法（VAS法）評估并對比兩組患者術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月的疼痛狀況。（4）以Oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI）評估[5]術前，術后1 個月、6 個月的腰椎功能。（5）對比兩組患者的并發癥狀況。

1.5 統計學方法使用SPSS20.0 對研究中兩組患者的相關指標展開統計分析，計量數據運用t 檢驗，計數數據運用χ2檢驗，以P＜0.05 作為差異具有統計學意義的判斷標準。

2 結果

2.1 手術相關指標如下表1 數據所示，兩組患者的手術時間無統計學差異，P＞0.05。接受PELD 手術治療的研究組患者的切口長度為（0.7±0.3）cm，術中出血量為（31.5±4.6）ml，住院時間為（6.6±1.5）d，均顯著小于參考組患者，差異有統計學意義，P＜0.05。

表1 兩組患者的手術相關指標

2.2 臨床療效如下表2 中數據，接受PELD 手術治療的研究組患者治療后的優良率92.7%顯著高于參考組患者的68.3%，差異有統計學意義，P＞0.05。

表2 兩組患者的臨床療效

2.3 術后疼痛如下表3 中數據所示，接受PELD 手術治療的研究組患者治療后的1月、3月、6月和12月的VAS 評分分別為（2.8±1.0）分、（2.2±0.9）分、（1.1±0.6）分、（0.7±0.3）分，均顯著低于參考組患者，P＜0.05。

表3 兩組患者術后不同時點的VAS 評分

2.4 術前后腰椎功能如下表3 中數據所示，兩組患者術前ODI 評分無差異，P＞0.05。接受PELD 手術治療的研究組患者治療后的1月、6月的ODI 評分分別為（16.8±2.7）分、（10.9±1.4）分，均顯著低于參考組患者，P＜0.05。

表4 兩組患者手術前后的ODI 評分

2.5 并發癥情況41 例研究組患者中，1 例患者出現短暫性痛覺過敏；41 例參考組患者中，出現了4 例神經損失患者，2 例短暫性痛覺過敏患者，3 例感染患者，2 例硬膜囊撕裂患者。研究組患者的并發癥率4.9%顯著低于參考組患者的26.8%，P＜0.05。

3 討論

手術治療腰椎間盤突出癥是臨床上的主要治療方法，但是傳統的FD 手術，作為開放式手術，盡管能夠改善癥狀，但是對患者的損傷過大，且術中很容易對患者的錐板、黃韌帶造成損傷，進而引發術后并發癥。

在各種微創技術中，PELD 術應用于治療腰椎間盤突出癥的療效最為顯著。PELD 在操作中主要由脊柱側后方進行穿刺,并將工作通道置入,借助磨鉆等對椎間孔進行擴大成形術,隨后由椎間孔入路對椎間盤進行切除,且不會損傷脊柱穩定性;同時,利用雙極射頻消融技術形成纖維環,可有效保留尚未突出的組織活力，并且PELD 手術更有利于患者的術后恢復。本次研究也證實了上面的這些結論。

在本次研究中，兩組患者的手術時間無統計學差異，P＞0.05。接受PELD 手術治療的研究組患者的切口長度為（0.7±0.3）cm，術中出血量為（31.5±4.6）ml，住院時間為（6.6±1.5）d，均顯著小于參考組患者， P＜0.05。研究組患者治療后的優良率92.7%顯著高于參考組患者的68.3%，P＞0.05。研究組患者治療后的1月、3月、6月和12月的VAS 評分分別為（2.8±1.0）分、（2.2±0.9）分、（1.1±0.6）分、（0.7±0.3）分，均顯著低于參考組患者，P＜0.05。研究組治療后的1月、6月的ODI 評分分別為（16.8±2.7）分、（10.9±1.4）分，均顯著低于參考組患者，P＜0.05。研究組患者的并發癥率4.9%顯著低于參考組患者的26.8%，P＜0.05。

綜上所述，以經皮椎間孔鏡下椎間盤切除治療腰椎間盤突出癥，具有非常顯著的臨床療效，不但有利于患者加快恢復，而且能夠更有效的控制疼痛，改善腰椎功能，且術后并發癥相對較少，具有較高的安全性，有較高的臨床應用價值。