非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥的臨床及影像學(xué)特征

劉冰芳，歐陽(yáng)紅，樊鳳仙，王俊，張靜

作者單位：

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院核磁共振科，蘭州 730000

偏側(cè)舞蹈癥是一組少見的錐體外系疾病，通常由于對(duì)側(cè)腦底部核團(tuán)病變，尤其是丘腦底核、豆?fàn)詈思拔矤詈嘶蚱渎?lián)絡(luò)纖維疾病所致，表現(xiàn)為偏側(cè)肢體及(或)面部、頸部突發(fā)不規(guī)則、無(wú)目的的舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，癥狀在清醒時(shí)出現(xiàn)，睡眠時(shí)消失。其病因多樣，主要有腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤、神經(jīng)變性疾病、免疫性疾病、中毒等。最常見的原因是缺血性或出血性中風(fēng)，其次是非酮癥高血糖癥[1-2]。

非酮癥高血糖性偏側(cè)舞蹈癥(hemichorea associated with non- ketotic hyperglycemia，HC-NH)是血糖控制不良糖尿病患者，在不合并酮癥酸中毒和腦血管疾病情況下，表現(xiàn)為偏側(cè)肢體不自主舞蹈樣運(yùn)動(dòng)的綜合征。本研究對(duì)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2011年3月至2019年10月收治的8例HC-NH患者臨床表現(xiàn)、影像特征進(jìn)行總結(jié)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，明確診斷，減少誤診率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2 0 11 年3 月至2 0 1 9年10月期間經(jīng)臨床確診并住院治療的8例HC-NH患者，其中，男性3例，女性5例；年齡51～80歲，平均年齡70.3歲；8例均有2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病史，病程5～30年，平均病程14年；其中4例合并高血壓，1例合并高尿酸血癥，1例合并玻璃體出血。排除Huntington舞蹈病、急性腦血管病、錳沉積相關(guān)疾病(肝性腦病、長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng))、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒅卸拘约膊?CO中毒)、鈣化性疾病(基底節(jié)生理性鈣化、特發(fā)性基底節(jié)鈣化、甲狀旁腺功能減退等)、藥物、自身免疫性疾病等其他可能導(dǎo)致舞蹈病的疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例患者均急性起病，4例表現(xiàn)為右側(cè)上肢不自主運(yùn)動(dòng)3 d至2個(gè)月余，1例表現(xiàn)為右下肢不自主運(yùn)動(dòng)伴行走不穩(wěn)40 d，1例表現(xiàn)為右側(cè)上、下肢體不自主運(yùn)動(dòng)2個(gè)月伴不自主聳肩轉(zhuǎn)頸，1例表現(xiàn)為左側(cè)上、下肢體不自主運(yùn)動(dòng)伴肢體無(wú)力1個(gè)月余，1例表現(xiàn)為左側(cè)上肢不自主運(yùn)動(dòng)7 d，癥狀均在緊張和情緒激動(dòng)時(shí)加重，入睡后消失；四肢肌力正常，5例患側(cè)肌張力減低，雙側(cè)病理征陰性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

發(fā)作時(shí)血糖值最高約8.73～26.09 mmol/L，平均血糖17.09 mmol/L；糖化血紅蛋白水平6.8%～11.4%，平均糖化血紅蛋白水平9.2%；血漿滲透壓298.16～327.33 mOSM/L，平均血漿滲透壓305.13 mOSM/L；尿糖(－)～(+++)，尿酮體均陰性；肝腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、血清銅及銅藍(lán)蛋白均正常。

1.4 影像設(shè)備及方法

8例患者就診后均行頭顱MR平掃，其中2例同時(shí)接受了頭顱CT平掃，設(shè)備采用Siemens VERIO 3.0 T MRI掃描儀，8通道頭線圈，包括T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR及DWI序列。掃描參數(shù)：梯度回波(gradient-echo sequence，GRE)序列T1WI：TR 250 ms，TE 2.48 ms；快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)序列T2WI：TR 4000 ms，TE 96 ms；DWI序列TR 4500 ms，TE 102 ms，b值為0、1000 s/mm2。FSE序列FLAIR：TR 4500 ms，TE 102 ms，視野220 mm×220 mm，矩陣256×256，層厚5 mm，層間距1.0 mm。CT采用Siemens Somaton Sensation-64層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚、層間距均為6 mm，視野200 mm×200 mm。

2 結(jié)果

因該病發(fā)病率低，影像科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，MRI平掃僅考慮代謝性疾病，CT示基底節(jié)區(qū)高密度，臨床醫(yī)生依據(jù)典型的急性起病偏側(cè)舞蹈樣癥狀，血糖升高、糖化血紅蛋白升高，尿酮體陰性及患肢對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)T1WI高信號(hào)或CT高密度，排除遺傳性、藥物性、感染性、血管性、免疫性及其他代謝性舞蹈癥疾病后，診斷為HC-NH。積極口服降糖藥或胰島素注射控制血糖，2例患者加服多巴胺受體拮抗劑等。8例血糖控制后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨訪，14～36 d內(nèi)癥狀完全消失。

8例患者M(jìn)R平掃示患肢對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)信號(hào)異常，其中6例為左側(cè)，2例為右側(cè)，累及左側(cè)尾狀核頭、豆?fàn)詈?殼核和蒼白球)3例，累及左側(cè)殼核2例，累及左、右側(cè)尾狀核頭、殼核各1例，累及右側(cè)尾狀核頭1例；T1WI序列8例均呈高信號(hào)；T2WI序列4例呈等信號(hào)，3例呈稍低信號(hào)，1例呈略高信號(hào)；T2WI-FLAIR序列8例均呈不均勻等及稍高信號(hào)；DWI序列5例呈等信號(hào)，3例呈略低信號(hào)，相應(yīng)ADC值約0.610～0.683 mm2/s，相對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)正常腦區(qū)ADC值約0.743～0.797 mm2/s。其中2例患者行CT平掃示患側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度，CT值35～46 HU，病灶邊界清晰，無(wú)水腫及占位效應(yīng)。1例右側(cè)尾狀核頭病變患者5月后復(fù)查示MR T1WI序列高信號(hào)轉(zhuǎn)為稍低信號(hào)(圖1)。

3 討論

HC-NH由Bedwell[3]于1960年首次報(bào)道。該病患病率不到十萬(wàn)分之一，常見于血糖控制較差的老年糖尿病患者，也可為糖尿病的首發(fā)癥狀，80%分布于亞洲，大多數(shù)是70多歲的女性[4]。多為急性起病，少部分患者為亞急性或慢性起病。多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作，通常以上肢最嚴(yán)重，少數(shù)可合并有患側(cè)肢體肌張力下降、短暫性肌無(wú)力等現(xiàn)象。極少部分患者累及雙側(cè)肢體[5]。

Oh等[6]一項(xiàng)包括53例HC-NH患者資料的Meta分析結(jié)果示：平均發(fā)病年齡71.1歲，男∶女=17∶30，發(fā)病后平均血糖水平481.5mg/dL，HbA1c水平14.4%，平均血漿滲透壓305.9 mmol/kg，88.6%為單側(cè)肢體癥狀，殼核最常受累。本組病例與該項(xiàng)分析結(jié)果基本一致。

到目前為止，由高血糖引起的偏側(cè)舞蹈癥的病理生理學(xué)機(jī)制還沒(méi)有闡明，可能的機(jī)制有：(1)神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制：錐體外系的神經(jīng)環(huán)路中，新紋狀體釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA) 至丘腦底核，后者釋放谷氨酸至蒼白球內(nèi)側(cè)部及黑質(zhì)網(wǎng)狀部，進(jìn)而降低皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮性，產(chǎn)生抑制運(yùn)動(dòng)的效果；黑質(zhì)致密部神經(jīng)元釋放多巴胺至新紋狀體，提高皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性，產(chǎn)生易化運(yùn)動(dòng)的效果[7]。結(jié)合HC-NH典型的影像學(xué)表現(xiàn)，多考慮紋狀體是常見的損傷部位，導(dǎo)致γ-氨基丁酸功能減退，丘腦去抑制，表現(xiàn)為典型的運(yùn)動(dòng)障礙。(2)病理生理學(xué)機(jī)制：①高血糖狀態(tài)下血小板凝集性增加，使腦血流量降低，三羧酸循環(huán)被抑制，腦細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)向可得到的γ-氨基丁酸代謝途徑，非酮癥高血糖患者不能通過(guò)乙酸乙酸合成γ-氨基丁酸，導(dǎo)致代謝紊亂、基底節(jié)能量供應(yīng)障礙，使GABA減少，從而表現(xiàn)為典型的運(yùn)動(dòng)障礙[8-9]。②本病多見于老年女性，而絕經(jīng)期后女性體內(nèi)雌激素水平顯著降低，使黑質(zhì)紋狀體的多巴胺功能降低，多巴胺受體敏感性增高[10]。

HC-NH影像學(xué)表現(xiàn)具有明顯特征性[11-12]：在基底神經(jīng)節(jié)，殼核的受累最多見，其次為尾狀核，少數(shù)病例累及蒼白球。頭顱CT平掃多表現(xiàn)為患側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，少數(shù)情況下也可在CT上表現(xiàn)正常；MR平掃表現(xiàn)為患側(cè)基底節(jié)區(qū)T1高信號(hào)和T2低信號(hào)，亦有三分之一的病例表現(xiàn)為T2等信號(hào)，DWI呈稍高或等信號(hào)，增強(qiáng)未見明顯異常強(qiáng)化。病灶邊界清楚，無(wú)明顯水腫及占位效應(yīng)。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道一致。磁共振波譜(magnetic resonance spectrum，MRS)分析示患側(cè)基底節(jié)區(qū)N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰降低，膽堿(Cho)峰、肌酸(Cr)峰升高，NAA/Cr比值降低，Cho/Cr比值升高，并可出現(xiàn)乳酸(Lac)峰，分別提示患側(cè)基底節(jié)區(qū)存在神經(jīng)元損傷、膠質(zhì)細(xì)胞增生及缺血改變。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)示患側(cè)基底節(jié)區(qū)呈點(diǎn)、片樣稍低信號(hào)，提示可能有順磁性物質(zhì)沉積。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)顯示患側(cè)基底節(jié)區(qū)腦葡萄糖代謝率降低。

近年來(lái)，HC-NH逐漸引起人們的重視，治療以控制血糖為主，若癥狀較重未見明顯改善者，可加用多巴胺受體拮抗劑等對(duì)癥治療。本病需與成人Huntington舞蹈病、藥物誘發(fā)舞蹈病、真紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)鑒別。依據(jù)臨床病史、癥狀、影像表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和基因檢測(cè)等可明確診斷。

綜上所述，雖然HC-NH發(fā)病率低，但基于典型的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可以明確診斷。提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，可減少誤診、漏診，及時(shí)采取有效的治療，早期糾正高血糖，改善患者癥狀及預(yù)后。

利益沖突：無(wú)。