尋常型天皰瘡伴會陰黏膜糜爛1例護理

梁 燕，王 津，肖 瑩

（重慶市中醫院，重慶 400011）

尋常型天皰瘡是一種慢性、復發性的嚴重表皮內棘刺松解性大皰性皮膚病，其典型皮損表現為外觀正常的皮膚發生水皰或大皰，或在紅斑基礎上出現的漿液性大皰，易破潰形成糜爛面［1］。該疾病病因尚未明確，一般認為與遺傳、環境污染等因素導致的自身免疫異常有關，其發病率為萬分之四左右，以中年及以上的患者居多［2］，目前尚無最佳的治療方案。我科于2019年2月收治了1例尋常型天皰瘡伴會陰黏膜糜爛患者,經精心治療及護理后,取得良好的效果,患者病情好轉出院。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，54歲，因“頭部、軀干反復紅斑、水皰伴疼痛2月，加重1周”于2019年2月20日門診擬“天皰瘡”收治入院。患者入院一般檢查：體溫36.5℃，心率 112次/min，呼吸21次/min，血壓111/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨機血糖 7.2 mmol/L；皮膚檢查：頭皮、胸、腹、背、腰多發紅斑，紅斑表面附著礪殼狀痂殼，邊緣見較多松弛性膿皰，右側大陰唇內側約2 cm×1 cm大小淺表糜爛面，雙側小陰唇內側約1 cm×1.5 cm淺表糜爛面，尼氏征陽性，疼痛評分4分。中醫診斷為：天皰瘡（脾虛濕蘊證）；西醫診斷為：天皰瘡；竇性心動過速。

1.2 治療 患者入院后予以一級護理，完善相關檢查。實驗室相關檢查提示：白細胞計數9.97×109/L，中性粒細胞計數6.96×109/L，葡萄糖6.29 mmol/L，白蛋白39.9 g/L。細菌培養提示：表皮葡萄球菌3+。天皰瘡抗體檢測：Dsg1抗體187.78 U/mL；Dsg3抗體124.22 U/mL。遵醫囑給予抗炎治療，頭孢他啶1 g+生理鹽水100 mL靜脈滴注，3次/d，甲強龍40 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d；并給予補鉀、補鈣、護胃、止痛等對癥治療；外用復方多粘菌素B軟膏、丙酸倍他米松乳膏；輔以1∶8 000高錳酸鉀藥浴，并給予激光、溫熱電脈沖、中藥塌漬等治療。2020年2月28日再次行皮膚檢查提示：患者會陰部腫脹明顯，雙側大陰唇內側面，小陰唇內、外側面完全糜爛，伴少許滲液，疼痛評分6分。

1.3 預后及轉歸 患者頭、胸、腹等部位紅斑及會陰糜爛創面經過16 d治療和護理后完全愈合。治療前，患者大陰唇腫脹明顯，且大陰唇內側面、小陰唇內側面及外側面黏膜完全糜爛并伴少許滲液，疼痛評分為6分。治療第1天，患者大陰唇腫脹減輕，疼痛評分為5分；治療第4天，患者大陰唇腫脹明顯減輕，疼痛評分為4分；治療第7天，患者會陰黏膜糜爛創面面積減小，疼痛評分為2分；治療第10天，患者會陰黏膜糜爛創面已基本愈合，疼痛評分為1分；治療第12天，患者會陰黏膜糜爛創面完全愈合，疼痛評分為0分，且病情好轉并出院。

2 護理

2.1 皮膚護理

2.1.1 會陰黏膜糜爛創面護理 因患者病變部位較特殊，會陰部大、小陰唇緊密貼合在一起，無法充分暴露，加上分泌物及排泄物的不斷刺激及外用敷料固定不牢固等易導致創面愈合緩慢。我科給予三黃散氧化鋅油紗換藥加膀胱截石位暴露療法治療。具體操作步驟如下。①制作三黃散氧化鋅油紗：黃連（10 g）、黃芩（10 g）、黃柏（10 g）研磨成粉末，經高溫滅菌后制成三黃散，把氧化鋅油上層的油劑10 mL倒入換藥碗中，然后把三黃散放入氧化鋅油中充分拌勻，再用無菌剪刀將紗布剪成糜爛創面大小，浸入換藥碗中，制成三黃散氧化鋅油紗備用。②安置體位：患者取膀胱截石位，即平臥于床上并抬高臀部，雙腿屈曲外展，雙膝關節外側各放1墊枕，防止髖關節外展而導致體位不適，充分暴露會陰糜爛創面。另外，注意拉好圍簾，保護患者隱私。③清潔消毒會陰：換藥護士使用棉球蘸取碘伏消毒液按照由內向外的順序對會陰黏膜糜爛面消毒2遍，再用生理鹽水棉球按照同樣的方式擦拭創面2遍，待干。④敷藥：使用無菌持物鉗夾取三黃散氧化鋅油紗，并貼敷于會陰黏膜糜爛創面處,作用1 h，其間囑患者保持膀胱截石位。每日敷藥2次。

2.1.2 頭皮、胸、腹等部位護理 患者頭皮、胸、腹、背、腰多發紅斑，紅斑表面附著礪殼狀痂殼。為促進患者皮膚創面的愈合，制訂如下措施：使用床上支被架及護架烤燈，烤燈功率為2 200 W/h，持續照射，使用過程中隨時詢問患者感受，防止其燙傷或受涼；使用1∶8 000高錳酸鉀溶液浸浴，以促進痂殼脫落，1次/d，每次30 min；使用復方多粘菌素B軟膏涂擦破潰部位，3次/d，使用丙酸倍他米松乳膏涂擦紅腫部位，2次/d，抗炎抗感染，使用外用藥涂擦創面時應薄涂，以免形成藥痂；采用激光、溫熱電脈沖照射紅斑部位，每個部位照射10 min，2次/d，具有消腫止痛，促進血液循環，加快傷口愈合作用；囑患者穿寬松棉質的衣物，如穿棉質裙子，并根據患者自身情況選擇是否穿貼身衣物；保持床單位的干凈、整潔；病房定期開窗通風，保證空氣流通，并每日用空氣消毒機消毒。

2.2 飲食護理 患者因會陰黏膜糜爛面積大且伴有滲液，加之長期使用激素，易導致營養缺乏。我科按照營養科建議，鼓勵患者多食清淡、易消化的高蛋白質、高維生素食物。并注意低鹽、低脂、低糖，避免辛辣、辛發動風之物。另外，我科還根據患者的皮損面積計算其每日所需蛋白質的量約為56.2 g，并建議其每日應攝入雞蛋2個、純牛奶2瓶、瘦肉50 g、蛋白粉30 g，以滿足機體需要。

2.3 用藥護理 患者治療過程中因使用激素、免疫抑制劑治療，會出現不同程度的藥物副作用。因此，藥物使用過程中應注意如下事項。①用藥前應向患者解釋藥物的作用及副作用，如甲強龍屬于糖皮質激素藥，長期使用會誘發消化性潰瘍、骨質疏松、高血壓、高血糖等，故在使用過程中應給予補鈣、護胃等治療；嗎替麥考酚酯片為免疫抑制劑，服用后可能會導致骨髓抑制、胃腸道反應及肝功能損害，在使用過程中應定時復查血常規及肝腎功等指標。②用藥期間監督患者服藥依從性，囑其嚴格遵醫囑用藥，不能隨意加減藥量；定期監測其血壓及血糖變化；嚴密觀察其用藥不良反應，如食后惡心、上腹不適、黑便及關節疼痛等癥狀，若發生以上癥狀及時處理。

2.4 疼痛護理 患者因皮膚、黏膜破損及尿液刺激會陰局部糜爛面而出現疼痛癥狀，給予的措施如下。①疼痛評估。護理人員正確評估患者疼痛部位、性質、程度、持續時間及有無伴隨癥狀。②具體疼痛部位的護理。患者因軀干、四肢表面覆蓋有痂皮及滲液，穿、脫衣服時因碰觸創面而產生劇烈疼痛。對此給予以下措施：對于不易脫落的痂皮，用無菌剪刀剪除游離痂皮，切記撕剝，增加感染概率；對于痂皮較厚者，用軟膏軟化，讓其自然脫落。對于大創面先用油紗覆蓋，外用紗布繃帶固定，減輕衣物對創面的刺激，進而緩解疼痛，對于暴露的小創面，由于干裂出現刺痛，囑患者外涂保濕、滋潤的油膏緩解疼痛。會陰黏膜糜爛面由于尿液的刺激加重了患者的疼痛感，囑患者排尿時盡量分開小陰唇，排尿后及時攢干尿液，以減輕尿液對局部的刺激，如出現疼痛難忍時，遵醫囑予普瑞巴林膠囊、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊等口服，服藥后注意觀察患者有無頭暈、嗜睡等癥狀，同時做好疼痛評分的管理。

2.5 心理護理 患者此次是第2次入院治療，入院的主要原因為其未嚴格遵醫囑服藥，加上本次患者皮膚損害程度較上次嚴重，其難免會產生自責、愧疚、焦慮甚至自傷、輕生的心理。因此，給予以下護理措施：剛入院時，與患者建立良好的護患關系，加強溝通，以拉近彼此的距離并對其進行全面的健康教育；診療過程中，隨著患者病情的逐漸好轉，其心理負擔也會隨之減輕，但因住院費用的增加，導致其經濟負擔加重，護理人員應積極開導患者，放下心理顧慮，安心配合治療，爭取早日出院，進而降低住院費用。與此同時，調動其家屬的積極性，讓家屬參與到疾病的診治與治療中來。

3 討論

3.1 三黃散氧化鋅油紗治療天皰瘡致會陰黏膜糜爛創面的機制 中藥外用在促進創面愈合方面主要是通過抑制炎癥反應，調節免疫功能，促進成纖維細胞增殖，改善微循環等發揮作用［3］。三黃散是由大黃、黃芩、黃連按照 1∶1∶1 的比例研磨而成的粉末制劑［4］。 三味藥皆味苦、性寒，組合在一起，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止癢收澀、消腫斂瘡、抗菌消炎、消腫止痛、促進炎癥消散吸收、促使壞死組織脫落及促進新鮮肉芽組織生長、加速瘡面愈合［5］及保持局部創面干燥的作用［6］。目前，三黃散在預防化療性靜脈炎［7］、治療皮膚軟組織感染［8］及糜爛滲出面皮膚損傷［9］等方面取得明顯效果。氧化鋅油劑有吸著和干燥的功能，能促進人體組織的修復，具有保護收斂、抗菌、滋潤、促進創面愈合的作用。另外，三黃散粉粒不容易粘附在大陰唇糜爛創面，以油劑為介質，紗布為載體，將藥物均勻分布于糜爛創面上，不易形成藥痂，而且油劑作用時間較長，可保護糜爛創面，換藥時油紗也不易引起糜爛創面再次損傷，而且將紗布剪成糜爛創面大小更利于油紗緊貼在糜爛面上。由此可見，氧化鋅油紗治療會陰黏膜糜爛面優于普通油紗，且其成本也低于各種換藥敷料。另外，本研究采用膀胱截石位可以充分暴露患者會陰黏膜糜爛創面，促進局部皮膚干燥，避免潮濕刺激，進一步加速創面的愈合。

3.2 不同護理方法治療天皰瘡致會陰黏膜糜爛創面的效果比較 天皰瘡患者由于長期、系統地使用激素及抗生素易導致二重感染和多重耐藥菌的出現，如綠膿桿菌、大腸桿菌和MRSA等［10］，且該疾病治療時間長、易復發，廣泛的糜爛創面導致患者體液丟失嚴重，易發生營養不良、免疫力低下等，進而加重創面感染，且難以愈合［11］。因此，加強患者創面管理尤為重要。會陰黏膜糜爛是天皰瘡患者常見的并發癥之一，因其位置特殊，目前針對會陰黏膜糜爛創面的護理主要包括濕敷、藥浴、半導體激光、照射、各種敷料換藥及新型納米銀噴霧劑噴灑等［12-15］。以上護理各有利弊。如通過濕敷的方式護理創面，若濕敷次數頻繁，不僅增加護理人員的工作量，而且無特異性抗菌及抗感染作用，且對局部糜爛創面愈合也會產生影響。而采用水膠體敷料和銀離子敷料護理創面，效果雖明顯，但成本較高，增加患者的經濟負擔。本研究采用自制三黃散氧化鋅油紗換藥加膀胱截石位暴露療法，不僅避免了以上問題，而且還充分發揚了傳統中醫的優勢。