妊娠期行體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)2例圍手術(shù)期護(hù)理

胡岳秀，蘇云艷

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

妊娠合并心臟病的發(fā)病率約為1%～4%,其中風(fēng)濕性心臟瓣膜病約為60%,而二尖瓣狹窄最常見［1］。孕婦妊娠期合并心臟瓣膜病可能出現(xiàn)心衰、腦卒中、心律失常，甚至死亡，胎兒也可能出現(xiàn)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死產(chǎn)，甚至新生兒死亡等［2］。有研究顯示，心臟直視手術(shù)下行人工心臟瓣膜置換術(shù)可改善孕婦的心功能，拯救其生命［3］。心臟直視手術(shù)是指在心臟停跳的情況下，打開心臟進(jìn)行缺陷矯正或去除病變、安裝瓣膜等操作，以恢復(fù)心臟的解剖外觀及生理功能［3］。隨著體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，孕婦妊娠期行瓣膜置換術(shù)的病死率雖有所下降，但國外文獻(xiàn)曾報(bào)道其病死率仍為10%～15%［4］。孕婦在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)下行瓣膜置換術(shù)更是難度系數(shù)高、危險(xiǎn)性大，無論是孕婦還是胎兒術(shù)后均可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，圍術(shù)期護(hù)理也將面臨巨大的挑戰(zhàn)。2016年5—8月我院心胸外科收治妊娠心臟瓣膜病合并心力衰竭并在體外循環(huán)下行瓣膜手術(shù)患者2例，通過圍術(shù)期精心護(hù)理與治療，患者于2016年6—8月順利出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年5—8月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治妊娠心臟瓣膜病合并心力衰竭，并在體外循環(huán)心臟直視下行瓣膜手術(shù)患者共2例。患者年齡31～34歲，心功能分級均為Ш級，超聲檢查顯示胎兒均正常。其中1例患者，孕28周，術(shù)前診斷為“亞急性感染性心內(nèi)膜炎”。入院一般檢查顯示：體溫 37.8℃，脈搏 89次/min，血壓 110/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高 156 cm，體質(zhì)量 59.6 kg，宮高 28 cm，腹圍93 cm，胎心率150次/min；血培養(yǎng)檢查：未檢出細(xì)菌感染，患者入院前使用2周萬古霉素抗感染；心臟超聲顯示：二尖瓣重度返流伴前葉腱索斷裂，三尖瓣中度返流，二尖瓣贅生物形成，左心房直徑5.3 cm，左心室舒張末期直徑5.3 cm，二尖瓣瓣口面積2.0 cm2，左心室射血分?jǐn)?shù)56%，肺動(dòng)脈壓力60 mmHg。另1例患者，孕26周，術(shù)前診斷為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，三尖瓣關(guān)閉不全”。入院一般檢查顯示：體溫36.8℃，脈搏 69次/min，血壓 105/55 mmHg，身高 165 cm，體質(zhì)量66 kg，宮高 24 cm，腹圍 90 cm，胎心率 143次/min；心臟超聲顯示：左心房直徑4.95 cm，左心室舒張末期直徑：5.5 cm，二尖瓣瓣口面積0.7 cm2，左心室射血分?jǐn)?shù)54%，肺動(dòng)脈壓力90 mmHg。患者自述既往未進(jìn)行規(guī)范治療。

1.2 治療方法 術(shù)前，均給予萬古霉素抗感染治療，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿治療，低分子肝素抗凝治療。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，2例患者均在體外循環(huán)直視手術(shù)下行“二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)”，即采用胸骨正中切口，升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右心房房間隔切口暴露二尖瓣，完成瓣膜置換和成形，術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī) 98～108 min，主動(dòng)脈阻斷 56～84 min，最低中心溫度33.3～34.3℃,胎心率120次/min以上，術(shù)中產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)配合監(jiān)測胎心及宮縮頻率。

1.3 療效評價(jià) 2例手術(shù)均順利，患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)接受治療3 d，術(shù)后4～6 h拔除氣管插管，10～14 d出院。隨訪2例患者均足月生產(chǎn)且產(chǎn)婦及嬰兒均狀態(tài)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理包括2個(gè)部分。（1）患者護(hù)理。①密切觀察病情：感染性心內(nèi)膜炎患者因贅生物的形成，需觀察其神志、肢體活動(dòng)等情況，預(yù)防發(fā)生栓塞。并觀察有無陰道出血、胎膜早破等早產(chǎn)癥狀。②心功能維護(hù)：記錄患者24 h出入量，并維持出入量負(fù)平衡，避免發(fā)生心力衰竭。③預(yù)防肺高壓危象：給予低流量吸氧，3次/d，每次30 min；給予飲食和藥物指導(dǎo)，保持大便通暢，超過3 d未解大便，給予乳果糖口服液口服，3次/d,每次30 mL。（2）胎兒監(jiān)測。運(yùn)用胎心監(jiān)測儀，監(jiān)測胎心，3次/d，并教會(huì)患者數(shù)胎動(dòng)的方法，每日自數(shù)胎動(dòng)3次，每次60 min。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患者監(jiān)護(hù) 體外循環(huán)需同時(shí)保證母體和胎兒的血液供應(yīng)，且期間提供的是非搏動(dòng)性血流，易造成胎兒缺氧、早產(chǎn)，甚至死亡。因此，術(shù)中加強(qiáng)體外循環(huán)的管理至關(guān)重要。術(shù)中體外循環(huán)管理主要包括3個(gè)部分。①維持較高的灌注流量。體外循環(huán)期間，灌注流量具體的數(shù)值，尚無統(tǒng)一意見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為灌注流量應(yīng)比普通體外循環(huán)流量高20%～40%［5］，本組患者灌注流量為3.0～4.3 L/(m2·min)， 術(shù)中胎心率為 100～130 次/min。②維持淺低溫體外循環(huán)。多項(xiàng)研究［6］表明，低溫可為體外循環(huán)手術(shù)提供安全保障，但其可增加孕婦子宮的張力和收縮力，促使胎盤血管阻力增加，降低胎盤內(nèi)氣體交換功能，進(jìn)而影響胎兒的血供。因此，較多學(xué)者［7］認(rèn)為,妊娠期手術(shù)應(yīng)采用常溫或淺低溫體外循環(huán)。本組患者使用淺低溫體外循環(huán)，溫度為33.0～36.7℃。③ 維持較高的平均動(dòng)脈壓（mean atrial pressure,MAP）。MAP是體外循環(huán)期間影響胎兒氧合的重要參數(shù)之一。體外循環(huán)初期由于血液被稀釋導(dǎo)致全身血管阻力下降，加上血管活性物質(zhì)被釋放等易引起母體血壓突然降低，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤灌注量顯著減少。因此，有學(xué)者［8］推薦高灌注壓 （平均動(dòng)脈壓＞70 mmHg）手術(shù)。本組患者的MAP為 56～90 mmHg，當(dāng) MAP低于 60 mmHg時(shí)，特別是轉(zhuǎn)流開始和復(fù)溫后，應(yīng)予以小劑量去甲腎上腺素（1 μg）靜脈注射，以維持術(shù)中胎心率平穩(wěn)。另外，術(shù)中監(jiān)測患者子宮收縮力也至關(guān)重要。子宮收縮力的增加是胎兒死亡的重要預(yù)兆，子宮長時(shí)間、強(qiáng)烈收縮與胎兒死亡率相關(guān)［9］。患者若出現(xiàn)子宮收縮增強(qiáng)，首先應(yīng)調(diào)整灌注參數(shù)，減少誘發(fā)因素，若不能緩解，應(yīng)立即使用子宮松弛藥，如硫酸鎂等。Sutton等［10］報(bào)道,在子宮收縮頻繁致胎兒心率減慢時(shí),通過靜脈泵入硫酸鎂，劑量從1.0 g/h增加至1.5 g/h，進(jìn)而使胎兒心率恢復(fù)正常。

2.2.2 胎兒監(jiān)護(hù) 術(shù)中加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，能有效降低胎兒死亡率。而胎兒心率水平的變化可提示其在宮內(nèi)窘迫的程度，體外循環(huán)下胎兒最常見的反應(yīng)是心動(dòng)過緩［5］。手術(shù)期間應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心率，當(dāng)胎心率降至110～120次/min時(shí),可通過提高灌注流量方式來提高動(dòng)脈氧分壓。本組患兒術(shù)中胎心率均為120次/min以上。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者護(hù)理

2.3.1.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理 為恢復(fù)心功能，2例患者術(shù)中均使用多巴胺增強(qiáng)心肌收縮力，使用硝酸甘油降低外周循環(huán)阻力，減輕心臟做功，進(jìn)而降低心臟壓力負(fù)荷。術(shù)后患者血壓為110～120 mmHg。1例患者術(shù)后48 h停用多巴胺及硝酸甘油。另1例患者因出現(xiàn)低心排癥狀，術(shù)后72 h停用多巴胺及硝酸甘油。另外，術(shù)后為加強(qiáng)肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理，2例患者術(shù)后均限制液體的攝入總量及每小時(shí)攝入量，并間斷應(yīng)用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)為減少肺高壓危象的誘因，及時(shí)鎮(zhèn)痛，并給予NO吸入，吸入總時(shí)間為48 h。2例患者術(shù)后肺動(dòng)脈高壓均較術(shù)前下降15～20 mmHg，未發(fā)生肺高壓危象。

2.3.1.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理 充足的術(shù)后氧供是保障母兒安全的重要舉措，低氧不僅加重孕婦心衰，誘發(fā)肺高壓危象，而且會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎兒死亡［4］。術(shù)后呼吸系統(tǒng)護(hù)理措施如下。①患者機(jī)械通氣期間，行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?小時(shí)1次，并根據(jù)患者的病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持氧分壓＞80 mmHg，SPO2＞95%，以保證患者及胎兒氧供。②根據(jù)患者的情況定期吸痰，防止分泌物積聚引起嗆咳，造成腹腔壓力增加而引起早產(chǎn)。2例患者吸痰過程中均不耐受管道刺激，遵醫(yī)囑給予右旋美托咪定（24 mg/h）鎮(zhèn)靜。③患者病情逐步穩(wěn)定后，應(yīng)盡早撤除呼吸機(jī)。相關(guān)研究［11］認(rèn)為，病情穩(wěn)定的患者盡早拔除氣管插管可減輕呼吸機(jī)對氣道和肺的損傷，減少氣管插管、吸痰帶來的不適癥狀，增加心輸出量和腎灌注量。2例患者術(shù)后均未發(fā)生早期流產(chǎn)癥狀，均4～6 h內(nèi)順利拔除氣管插管，且拔管后胎兒情況平穩(wěn)。

2.3.1.3 預(yù)防感染的發(fā)生 1例患者術(shù)前診斷為“感染性心內(nèi)膜炎”，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)84%，體溫正常，遵醫(yī)囑給予萬古霉素靜脈滴注，每次0.5 g，每8小時(shí)1次，并于術(shù)后第3天連續(xù)5 d留取血標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予抗生素治療。經(jīng)積極治療，連續(xù)5 d患者血培養(yǎng)結(jié)果均正常。

2.3.1.4 預(yù)防血栓形成 患者瓣膜手術(shù)后需常規(guī)抗凝治療，以預(yù)防血栓形成，加上本組2例患者又處在妊娠期，血液呈高凝狀態(tài)，抗凝治療尤為重要。有研究表明，孕婦、胎兒使用抗凝藥物時(shí)會(huì)發(fā)生血栓的危險(xiǎn)［12］。因此，需每日監(jiān)測凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗凝藥物的劑量，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為18～2.5。2例患者術(shù)后第1天開始口服華法林，用藥期間密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮下出血點(diǎn)、鼻出血、陰道出血等。2例患者住院期間均未發(fā)生出血情況。另外，術(shù)后早期鍛煉有助于預(yù)防靜脈栓塞、肺部感染、尿路感染、便秘等并發(fā)癥。2例患者術(shù)后第1天均使用雙下肢氣壓泵治療，并行踝泵運(yùn)動(dòng)。患者病情穩(wěn)定后行半臥位，無早產(chǎn)癥狀者，可以坐輪椅，生命體征平穩(wěn)2～3 d者，可以扶著床邊練習(xí)行走。

2.3.1.5 早產(chǎn)癥狀的觀察與護(hù)理 術(shù)后加強(qiáng)觀察子宮出血、子宮收縮力的情況。1例患者術(shù)后出現(xiàn)頻繁宮縮，2～3 min 1次，每次持續(xù) 30～50 s，無腹痛，無陰道流血、流液現(xiàn)象，陰道指檢宮口未開，胎兒胎心正常。給予的護(hù)理措施如下：請婦產(chǎn)科會(huì)診，遵醫(yī)囑立即使用硫酸鎂抑制宮縮，即25%硫酸鎂16 mL+5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完畢,然后以1.25 g/h靜脈微量泵持續(xù)泵入硫酸鎂，直至宮縮緩解。硫酸鎂使用過程中注意監(jiān)測患者的呼吸、尿量及膝反射情況,如呼吸＜16次/min、尿量＜25 mL/h、膝反射消失,立即停藥,并給予鈣拮抗劑治療。該患者靜脈滴注硫酸鎂1 h后，其宮縮未緩解，遵醫(yī)囑陰道使用消炎痛栓劑50 mg，宮縮癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，6 h后再次陰道給予消炎痛栓劑50 mg，18 h后宮縮癥狀改善，每3～4小時(shí)宮縮1次，每次持續(xù)6～7 s。另外，術(shù)后還應(yīng)密切觀察患者有無胎膜早破跡象，查看床單是否有潮濕和血漬，并在患者每次嗆咳、情緒激動(dòng)后，及時(shí)查看有無出血和破水癥狀。2例患者均未出現(xiàn)胎膜早破。

2.3.2 胎兒護(hù)理 2例患者術(shù)后立即行床邊胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測胎心及胎動(dòng)情況，2例胎兒胎心率為140～150次/min。

3 體會(huì)

本研究通過護(hù)理2例妊娠期體外循環(huán)下行瓣膜手術(shù)患者，總結(jié)出如下護(hù)理體會(huì)。

3.1 避免危險(xiǎn)因素，盡早實(shí)施手術(shù) ①隨著妊娠月份的增加，孕婦的心臟壓力負(fù)荷也隨之增加，應(yīng)盡快完善術(shù)前檢查，改善心功能，避免誘發(fā)肺高壓危象，盡早實(shí)施手術(shù)。②體外循環(huán)下行瓣膜手術(shù)，術(shù)中主要的危險(xiǎn)因素來自體外循環(huán)。有文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦行心臟直視手術(shù)，其死亡率約為1%～5%，與非妊娠期婦女死亡率一致，但手術(shù)對胎兒的影響較大，其死亡率達(dá)33%［13］。

3.2 術(shù)中多種因素對孕婦及胎兒的影響 ①低體溫、低血壓、各種炎性介質(zhì)的釋放及肝素的使用等，均會(huì)導(dǎo)致孕婦子宮收縮異常及胎盤血流量減少，嚴(yán)重危及胎兒生命。低溫易導(dǎo)致胎兒心臟驟停及復(fù)溫期間孕婦持續(xù)性宮縮，是引起胎兒缺氧的主要原因［9］，本組患者體溫維持在33～36.7℃，取得較好效果。②灌注流量和產(chǎn)婦MAP是判斷胎盤灌注的重要因素，灌注流量過低會(huì)導(dǎo)致孕婦酸中毒、胎兒缺氧等。本組2例患者灌注流量均維持 3.0～4.3 L/（m2·min），MAP 維持 56～90 mmHg，胎兒心率最慢120次/min。③術(shù)后加強(qiáng)對孕婦心功能的維護(hù)，盡早拔除氣管插管，規(guī)范抗生素的使用，并加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)測。