單孔鉆顱引流術治療慢性硬膜下血腫的療效及預后觀察

張俊虎

(安陽市人民醫院神經外科，河南 安陽 455000)

慢性硬膜下血腫發病前多伴有頭部外傷史，屬于常見的顱腦損傷繼發性損害。該病多見于老年群體，主要是因為老年人腦組織逐漸出現生理性萎縮，在顱內有較大的移動空間，靜脈竇、橋靜脈及蛛網膜粒易受損而導致出血[1]。血液多積聚于蛛網膜與硬腦膜之間，早期通常僅有輕微癥狀，頭顱外傷3周后，出現頭暈、惡心、嘔吐等明顯癥狀，甚至發生精神意識障礙，誘發顱內壓升高[2]。慢性硬膜下血腫一般難以自愈，多采用外科手術將血腫清除，以解除壓迫。鉆孔引流術相比于傳統開顱血腫清除術更易于操作，且具有創傷輕、并發癥少，預后效果好等優勢[3]。目前，鉆孔引流術主要分為單孔與雙孔鉆顱兩種，但臨床對兩種手術應用優劣仍有不同意見。為此，本研究比較單孔與雙孔鉆顱引流術的應用效果，以探尋更為安全高效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2018年9月安陽市人民醫院收治的慢性硬膜下血腫患者76例，按隨機數字表法分為2組，每組各38例。觀察組男21例，女17例，年齡62～83歲，平均(71.54±6.28)歲；血腫量32～68 mL，平均(51.06±4.83)mL；臨床表現為記憶力減退12例、意識模糊11例、肢體活動障礙9例、小便失禁6例。對照組男22例，女16例，年齡63～84歲，平均(70.09±6.14)歲；血腫量33～69 mL，平均(50.18±4.75)mL；臨床表現為記憶力減退10例、意識模糊12例、肢體活動障礙8例、小便失禁8例。2組性別、年齡、血腫量及臨床表現等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1)納入標準：經顱腦CT或MRI檢查確診為慢性硬腦膜下血腫[4]，CT檢查可見顱骨內板下半月形低密度、等密度及混雜密度占位陰影；頭顱MRI檢查可見內板下半月形占位T1加權低或等信號，T2加權高信號。2)排除標準：患有顱內血管畸形、血液病或惡性腫瘤；合并嚴重心肝腎等器官功能障礙；治療依從性較差；臨床資料殘缺。

1.3 治療方法

觀察組行單孔鉆顱引流術治療。采用局部麻醉或全身麻醉，麻醉滿意后患者取平臥位，頭部向對側偏向，取血腫最厚處，經頂結節前方1 cm、下方約1 cm處做切口，鉆顱孔，后采用咬骨鉗將骨孔直徑擴大至約2.5 cm，放置引流管，進行骨蠟止血；再分層后，十字切開硬腦膜，將邊緣懸吊，確保完整的血腫外膜。將血腫包膜電凝灼開，覆蓋棉片，減慢灰褐色液體或暗黑色血性液體流出速度，以防造成中線擺動過快，而引起急性腦膨出。后將質軟的多孔引流裝置或導尿管伸至血腫腔2/3處，緩慢釋放液體，用與體溫相近的生理鹽水從各個方向反復緩慢沖洗血腫腔，至小凝血塊、局部絮狀物沖出，沖洗液變清亮后，將引流管置入血腫腔3～5 cm。切口關閉后，向高處調整引流管，調整頭位，確保頂部切口處在最高位置，最后經引流管注水排氣。

對照組行雙孔鉆顱引流術治療。與觀察組麻醉及體位相同，第一孔與單孔鉆顱引流術相同，待血腫腔內溢出液體后，暫時采用棉片將血腫腔破口完全封堵，隨后選擇血腫側額部發際內做第二孔，無需將骨孔擴大。采用同樣方法將硬膜與血腫包膜切開，將引流管置入額部，形成兩管對沖反復沖洗狀態，且注意不斷改變角度。待沖洗液清亮后，頂部引流管與單孔方向相同，額部最高點放置額部引流管，依次將頂部切口、額部切口關閉，最后抬高額部引流管，經頂部引流管注水排氣，使氣體經額部引流管流出。

術后處理：2組患者術后均采用生理鹽水加快腦膨脹，通常2～3 d可接受CT復查，血腫基本清除即可將引流管拔除，若仍存在CT信號較高的血腫殘留，則將3～5萬U尿激酶導入血腫腔進行沖洗。

1.4 觀察指標

1)比較2組手術指標，包括手術時間、hs-CRP水平及中國卒中量表(CSS)評分。CSS評分包括意識水平、水平凝視、肢體活動等8個項目，共45分，評分越高則神經功能損害越嚴重。

2)術后3個月，對比2組術后并發癥及復發情況，并發癥包括急性顱內血腫、顱內積氣、癲癇等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術指標

觀察組手術時間短于、hs-CRP水平低于對照組(P<0.01)；2組CSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術指標比較

2.2 并發癥與復發

觀察組急性顱內血腫、癲癇發生率及復發率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組顱內積氣發生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

慢性硬膜下血腫多發生于老年群體，主要出血原因是橋靜脈受損，血液在硬腦膜下腔積聚，進而形成慢性硬膜下血腫，導致顱內壓升高，引起腦組織受壓[5]。究其原因在于，老年人腦組織萎縮、動脈粥樣硬化造成血管硬化受損、服用抗凝藥物影響凝血功能[6]。由于多數患者早期受傷較輕，起病緩慢，加之早期無明顯癥狀，易為患者及家屬忽視，導致就診時顱內已有大量血腫，極有可能因牽拉到周圍新血管，而造成血管破裂，加重出血。因此，臨床應高度警惕該病的診斷，及時采用合理治療方式，以改善預后[7]。

目前，手術仍是公認為治療慢性硬膜下血腫的最佳方案，能夠快速清除血腫，達到降低顱內高壓、解除腦疝的效果。既往臨床采用開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫，盡管可獲得較為理想的臨床療效，但存在手術時間長、操作繁瑣、創傷大、并發癥多等諸多不足，因而往往不作為臨床首選[8-9]。顱骨鉆孔術具有易于操作、創傷輕、住院時間短等優勢，術中以生理鹽水多次沖洗能夠盡量沖洗干凈局部纖溶物，術后持續引流亦可預防血腫復發。hs-CRP是臨床常見的炎性指標，其水平變化即可反映手術創傷大小[10]。本研究結果顯示，2組CSS評分相近，表明單孔與雙孔兩種手術均可有效治療慢性硬膜下血腫；但觀察組手術時間短于對照組，hs-CRP水平低于對照組，表明單孔鉆顱引流術在縮短手術時間的同時，能夠有效減輕手術創傷。2組急性顱內血腫、癲癇等發生率及復發率相近，但觀察組顱內積氣發生率低于對照組，主要是因為單孔鉆顱引流術可減少手術時間，血腫引流較慢，且腦組織也是緩慢移位；而雙孔鉆顱引流術對血腫排出速度控制效果欠佳，易出現顱內壓波動，進而導致顱內積氣。但單孔鉆顱引流術仍有不足，如血腫部位周圍血液黏稠度較高時清除效果不夠理想，引流管易壓迫病灶周圍腦組織，不利于腦組織功能恢復。

綜上所述，單孔鉆顱引流術可獲得與雙孔鉆顱引流術相近的臨床療效，同時有助于縮短手術時間，減輕手術創傷，降低機體炎癥反應，有利于改善患者預后。