老年經(jīng)尿道等離子電切術后合并多種并發(fā)癥1例報道并文獻復習

萬婠 車曉艷 張恩思

良性前列腺增生（BPH）為中老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率隨年齡增長而增加。60歲以上的男性人群中，BPH發(fā)病率超過50%［1］。經(jīng)尿道等離子電切術（transurethralresection of the prostate，TURP）是臨床上普遍應用治療BPH的“金標準”，具有手術創(chuàng)傷小、臨床療效確切、術中出血少及病人恢復快等特點，但亦有并發(fā)癥發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，TURP術后尿路感染發(fā)生率為3.6%，術后出血發(fā)生率為2.9%，經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）發(fā)生率為1.4%，尿失禁發(fā)生率為5.8%，死亡率為0.1%［2］。老年病人由于基礎疾病多而復雜、身體素質(zhì)下降等原因，術后并發(fā)癥發(fā)生率更高。現(xiàn)將1例老年病人行TURP術后并發(fā)活動性出血、敗血癥、感染性休克、尿路感染等多種并發(fā)癥的診治經(jīng)過報道如下。

1 病例資料

病人男性，67歲，因“進行性排尿困難十余年”于2018年12月10日入院。病人3個月余前無意中發(fā)現(xiàn)左側陰囊有一雞蛋大小的腫物，平臥后腫物不縮小，無發(fā)熱、疼痛，無尿頻、尿急、尿痛，一直未予特殊治療，繼而左側陰囊腫塊逐漸增大，約拳頭大小，行走時有墜脹不適感，無疼痛。至我院就診，門診彩超示：前列腺增生，大小3.8 cm×3.8 cm×3.8 cm，體積30 mL，殘余尿226 mL；左側睪丸鞘膜積液。入院后查體：體溫36.5℃，脈搏78次/min，呼吸25次/min，血壓110/70 mmHg。神志清楚，心電圖、胸部X片、腹部B超檢查均無異常。

術前血常規(guī)：中性粒細胞百分率為72%，淋巴細胞百分率為17.2%，淋巴細胞計數(shù)為0.6×109/L，Hb為137g/L。生化全套：總蛋白為56.3g/L；白蛋白為38.3 g/L；球蛋白為18 g/L；葡萄糖為3.56 mmol/L；磷0.89 mmol/L。心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣輕度反流，LVEF為59%。肺功能：輕度混合性通氣功能減退。術前1 d行尿動力學檢查示：膀胱出口梗阻，最大尿流率為7.0 mL/s（偏低），殘余尿過多，自由排尿后抽出殘余尿80 mL。

12月14日，病人在全麻下行TURP術，術中切除前列腺組織約23 g，出血量為75 mL，予徹底止血后留置三腔尿管，水囊注入35 mL 0.9%生理鹽水后拉緊，接本草時針持續(xù)膀胱沖洗，引流液為淡紅色。11：30病人安返病房，禁食，予心電監(jiān)護、雙鼻式氧氣吸入3 L/min、抗感染及補液治療。回室生命體征平穩(wěn)：血壓為138/84 mmHg，SpO2為 99%，脈搏為 98 次 /min，呼吸為19次/min；體溫36.8℃。13：30膀胱沖洗引流液顏色為深紅色，加快沖洗速度，遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水100 mL+巴曲亭2個單位靜脈滴注。15：32病人膀胱痙攣，予消炎痛栓1粒肛塞。調(diào)整尿管位置，牽拉止血，引流液顏色轉為淡紅色。16：39引流液轉為鮮紅色，予以氨甲苯酸300 mg、酚磺乙胺3 g靜滴。21：11主訴膀胱間斷抽搐痛，予嗎啡5 mg肌注，21：30疼痛緩解。12月15日病人血壓、Hb開始持續(xù)下降，血壓波動在80～97/45～58 mmHg，Hb 由 06：00 時的 105 g/L，至17：49 下降為 89 g/L。23：20 體溫 38.3℃，SpO288%，心率134次/min，急查D-二聚體為13.6 mg/L，降鈣素原為7.540 mg/mL，呼吸科會診高度懷疑敗血癥。16日，尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)均檢出銅綠假單胞菌，院內(nèi)感染科會診，予更換抗生素治療：比阿培南0.6 g/次，2次/d，圣諾安0.5 g/次，2次/d靜脈滴注。18日，病人血壓回升，膀胱沖洗液色澤轉清，予停止膀胱沖洗，密切監(jiān)測生命體征，記錄24 h液體出入量，糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療。19日經(jīng)感染科再次會診后加用環(huán)丙沙星0.4 g/次，2次/d。21日病人生命體征平穩(wěn)，WBC為5.2×109/L，感染得到控制，病情逐漸恢復穩(wěn)定，于27日出院。

2 討論

2.1 術后出血的診治 TURP術兩大關鍵缺陷就是水中毒和止血效果較差［3］。隨著膀胱沖洗液采用0.9%生理鹽水代替滅菌注射用水后，水中毒的發(fā)生率大大降低，但術后出血仍是TURP術后面臨的主要問題。相關原因包括創(chuàng)面止血不徹底、殘留腺體較多、靜脈竇破裂出血等［4］。本例病人即出現(xiàn)了術后出血。針對術后出血，一般臨床常采用持續(xù)導尿管牽引壓迫止血。導尿管氣囊位于膀胱內(nèi)，適當牽引壓迫膀胱頸口，一方面可以起到壓迫止血的作用，另一方面將前列腺窩與膀胱完全隔開，可避免血凝塊流入膀胱內(nèi)形成血塊堵塞導尿管而導致出血進一步加重［3］。本例術后即采用了此種尿管牽引壓迫止血的方法，并用紗布折疊成條狀后纏繞固定尿管，增強牽引作用；同時加快沖洗速度，使用止血藥物。在止血藥物的選擇上，該病人先使用了“矛頭蝮蛇血凝酶（巴曲亭）”靜脈注射，效果不佳，后更換為止血三聯(lián)：酚磺乙胺+氨甲苯酸+維生素K1，效果明顯。蛇毒類凝血酶為絲氨酸蛋白酶，可以直接作用于纖維蛋白原，促進血液凝固，蛇毒類凝血酶促進凝血過程會導致纖維蛋白原的消耗，因此不適用于纖維蛋白原減少的出血病人。而氨甲苯酸為氨基酸類抗纖維蛋白溶解藥，能競爭性地阻止纖溶酶與纖維蛋白的吸附，保護纖維蛋白，使其不被纖溶酶降解而產(chǎn)生止血的作用；酚磺乙胺能促使血管收縮，促進凝血因子的活性；維生素K1是凝血因子合成藥，故三聯(lián)藥物止血作用明顯。該病人雖未進行纖維蛋白酶原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）的測定，但由于持續(xù)出血會導致纖維蛋白原的消耗，因此蛇毒類凝血酶直接作用于纖維蛋白原的作用降低，影響了藥物的止血效果，甚至有激活纖溶系統(tǒng)的可能，應當慎重使用。

2.2 銅綠假單胞菌所致敗血癥的診治 TURP術后容易發(fā)生尿路感染、尿失禁等并發(fā)癥，其中尿路感染發(fā)生率較高［5］。有研究表明，TURP術后尿路感染發(fā)生率為19.02%［6］，病原菌以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最常見，銅綠假單胞菌較少見。該病人術后診斷為敗血癥，血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均檢出銅綠假單胞菌菌株。該菌株為革蘭陰性需氧菌，屬于假單胞菌屬，為非發(fā)酵類的條件致病菌，存在于土壤、塵埃、水和少數(shù)人體腸道中，亦可暫時寄生于皮膚，主要寄生在肛門、生殖器、腋窩和外耳道等處，正常情況下一般不致病，當機體抵抗力低下時可致病，因此是醫(yī)院感染的常見條件致病菌。本例病人術后發(fā)生敗血癥，并繼發(fā)肺炎、附睪炎等多種感染。多重耐藥銅綠假單胞菌感染病人多為年齡60～90歲的老年人，且以合并多種基礎疾病、長期臥床、抵抗力下降的病人居多［7］。亞胺培南是目前抗銅綠假單胞菌最有效的藥物之一。但銅綠假單胞菌對多個抗生素均有較高的耐藥性，對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、美羅培南、妥布霉素耐藥率分別為 20.42%、21.38%、36.47%、37.16%、36.82%、39.71%、39.52%和 22.49%［8］。因此，臨床用藥應盡可能在全面評估老年人身體狀況和耐受程度的基礎上結合藥敏結果選用對致病菌敏感的抗生素。本例病人的藥敏試驗結果顯示：銅綠假單胞菌對慶大霉素、環(huán)丙類、亞胺培南、頭孢他啶有較高的敏感性，針對藥敏試驗選用益保世林2 g每天2次（bid）+奧硝唑1 g bid+比阿培南（安信）0.6 g每天3次+乳酸環(huán)丙沙星0.4 g每12 h 1次聯(lián)合用藥。3 d后感染得到有效控制，WBC由感染期間17.6×109/L降至9.1×109/L，并有繼續(xù)下降趨勢，5 d后復查血培養(yǎng)結果顯示無細菌生長。

2.3 敗血癥所致感染性休克的診治 該病人術后第2天出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.3℃，SpO288%，心率134次/min，繼而血壓波動在80～97/45～58 mmHg，WBC為15.6×109/L，急查降鈣素原為 7.54 ng/mL，CRP為129.7 mg/L，高度懷疑感染性休克。既往研究顯示，40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥病人可發(fā)生感染性休克，尤其是合并低蛋白血癥者［9］。老年人大多存在老年綜合征，其特點是多系統(tǒng)失調(diào)，生理儲備減少，對不良結局易感［10］，所以當老年人發(fā)生銅綠假單胞菌感染所致敗血癥時，更可能發(fā)展為致死性的感染。本例病人發(fā)生敗血癥期間，Hb僅有80 g/L左右，直至術后第4天，Hb才回升至90 g/L以上，術后持續(xù)出血導致的低蛋白血癥，加重了感染性休克的發(fā)生，病情一度兇險。護士早期識別休克代償期對該病人的成功救治起到了關鍵作用。

綜上所述，出血、感染為TURP術后最常見的并發(fā)癥。正確的尿管固定方法有利于術后止血。根據(jù)病人FDP值選擇不同藥理機制的止血藥是有效止血的關鍵。銅綠假單胞菌是導致術后嚴重感染的致病菌之一，針對藥敏結果選用敏感抗生素進行聯(lián)合用藥是成功救治的關鍵。治療感染的同時，應控制活動性出血，維持Hb濃度，做好病情監(jiān)測，預防和早期識別感染性休克。