胰腺癌的中醫治療現狀

吳文韜，李森

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院微創外科，上海)

0 引言

胰腺癌近年來的發病率逐年升高，且病死率一直居高不下，五年生存率低，中位生存期短。且因胰腺癌往往發病隱匿，早期臨床癥狀常不明顯，發現時已是中晚期居多，常合并遠處器官的轉移，已無法完整切除病灶，此時姑息性手術治療效果較差。即便是早期胰腺癌，因胰腺的位置、結構特殊，能夠行根治性手術的病人只占15%-20%左右，術后5年生存率只有5%，中位生存期約16月左右[1][2]。據此，胰腺癌被稱為“癌中之王”。雖然如此，但手術目前仍是胰腺癌的首選治療方案，是治愈胰腺癌的唯一辦法。除此之外，隨著祖國醫學的不斷發展，中醫藥對胰腺癌的治療效果同樣值得期待。

1 中醫認識

中醫對胰腺癌沒有確切的對應診斷，根據其癥狀可歸于“腹脹”“黃疸”“積聚”“癥積”“伏梁”等證范疇。《醫門法律》記載：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕甕，是名單腹脹。”《證治要訣·五疸證治》篇曰：“黃，脾土色也，脾臟受傷，故病見于外，通身面目悉黃。”指出黃疸的病因主要是脾臟受損。《素問·腹中論》曰：“病有少腹盛者，上下左右皆有根，此為何病……裹膿血，居腸胃之外，不可治，治之每切按之致死……此下則因陰，必膿血，上則迫胃脘出鬲，使胃脘內癰……”是早期對伏梁病的解釋。

2 病因病機

胰腺癌因癥狀表現不一，或疾病所屬階段不同，疾病的辯證論治往往有所區別。查閱既往的相關文獻，發現胰腺癌以實證居多，病位多在脾胃，病理因素有濕邪，瘀血等。王樹堂[3]總結認為胰腺癌的病因有四種分別是外感濕熱毒邪、情志失調、飲食失調、后天失養，其中濕熱毒邪為外因，情志失調、飲食不節、后天失養為內因。病機以肝膽氣機受阻和脾胃失調最為公認[4]。孫銅林[5]總結劉華教授經驗認為胰腺癌肝郁脾虛貫穿疾病始終，無論是早期還是晚期胰腺癌均可健脾疏肝。楊金祖[6]總結邱佳信臨床經驗后認為，脾虛是胰腺癌的發病基礎，其余證型的出現均是在脾虛的基礎上進一步衍化而來，脾臟乃后天之本，脾虛常導致水谷運化失常，氣血生化無源，不能濡養四肢百骸。蔣益蘭教授[7]同樣認為脾虛是腫瘤發生發展的根源，針對胰腺癌，她提出“虛、毒、瘀”是其主要病機，并據此在四君子湯基礎上自擬健脾消癌方治療胰腺癌，臨床療效確切。孫桂芝教授[8]同樣認為胰腺癌本質上屬于“脾胃病”范疇，是脾胃損傷、癌毒侵犯所致的惡性病變，以脾胃虧虛為本，癌毒侵犯為標，并進一步提出通散結合理論，將散結止痛與“通腑”泄酶二法合用治療胰腺癌。對此劉魯明教授[9]卻認為“濕熱蘊結”是胰腺癌貫穿始終的病機要點，并自擬清胰化積方，方中君藥為半枝蓮，取其清熱解毒、化濕消腫之功，臣藥為白花蛇舌草、蛇六谷，用以化痰散結，絞股蘭為佐扶助正氣，白豆蔻為使化濕和胃、行氣寬中，全方治以清熱解毒、化濕散結之效，療效顯著。

3 中醫治療

3.1 辯證選方

胰腺癌的臨床證型目前尚無統一的標準，張娟[10]總結認為胰腺癌常見證型主要分為氣滯血瘀證、濕熱蘊結/濕熱毒蘊證、脾虛濕熱證、陰虛證，且認為證型與腫瘤的TNM分期密切相關，Ⅰ期多氣滯證，Ⅱ期多濕阻證，Ⅲ期多濕熱證，Ⅳ期多各種虛證。馬少軍[11]認為胰腺癌以胰頭癌為主，早期多為實證；中晚期多虛證或虛實夾雜證，中醫證候以氣滯證、濕阻證、濕熱證最多見，胰體尾癌以氣滯血瘀證常見。梁芳[12]對47例胰腺癌患者證型進行拆分統計發現證型主要有以下6種，按照出現頻率高低排序依次為血瘀證、氣滯證、氣(陽)虛證、痰濕證、陰(血)虛證、熱毒證，全部證型比例的70.48%為實證證型，虛癥證型約占29.52%。姚大鵬[13]分析統計了171例胰腺癌患者的臨床數據后發現胰腺癌患者中醫證型隨著腫瘤分期的逐步復雜，由I期的以氣虛、血虛、血瘀單個證型為主，到IV期氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣滯、氣逆等11個證型合并出現。不同證型中醫治療的效果也大相徑庭，氣虛、血瘀證預后較好，氣滯、氣逆、濕熱證預后不佳。胰腺癌中氣滯血瘀證指氣機郁滯日久而致血行瘀阻，臨床主證可見脘腹部脹痛或刺痛拒按，痛處不移，腹中痞塊，針對此證，臨床常選擇膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯等，用以理氣活血之法，黃琪[14]對30例氣滯血淤型胰腺癌患者采用膈下逐瘀湯聯合伽馬刀治療發現相比單純伽馬刀治療的對照組患者，中藥聯合治療能夠穩定腫瘤，提高生存質量，減少放療的不良反應。范忠澤[15]結合臨床實際經驗同樣提出胰腺癌以氣滯血瘀證多見，治療以血府逐瘀湯為主。濕熱蘊結證主要表現為腹部灼痛、疼痛拒按、身目俱黃、黃色鮮明、身熱口渴等。目前臨床常用茵陳蒿湯加減、黃連解毒湯或龍膽瀉肝湯治療。王琨[16]通過研究清熱化濕類中藥聯合HIFU治療晚期胰腺癌療效發現HIFU聯合清熱化濕中藥，針對體質較差的患者更有優勢，有助于改善患者的癥狀，延長生存時間。

3.2 中藥注射液

針對胰腺癌的治療除手術外，主要以化療為主，而化療造成的骨髓抑制、手足綜合征、神經毒性等不良反應往往會導致患者無法耐受，不得不暫停化療。目前臨床常通過聯合使用中醫中藥來減輕毒副反應，何仁強[17]研究艾迪注射液聯合多西紫杉醇治療晚期胰腺癌發現中藥組白細胞、血紅蛋白、血小板減少率明顯低于化療組，可以起到增效減毒，提高生存率的作用，艾迪注射液是由斑蝥、黃芪、人參、刺五加提取而出，具有抗腫瘤提高機體免疫力的作用。陸寧[18]將參芪扶正注射液聯合GS(吉西他濱+替吉奧)方案治療胰腺癌雖然沒能提高患者的生存時間，但是減輕了化療的毒副反應，改善了患者短氣，神疲乏力等氣虛癥狀。牛順海[19]發現華蟾素注射液能夠緩解癌痛，改善生活質量。康艾注射液是以人參、黃芪、苦參素為主要原料經特殊工藝加工形成的中藥復方抗癌注射液，既往研究發現其能夠阻斷腫瘤細胞的DNA合成過程。張鶴[20]通過研究28例胰腺癌患者癌因性疲乏的影響因素發現，康艾注射液能夠明顯減輕癌癥患者的疲勞癥狀，改善體力狀況，減輕化療的毒副反應。姜洪心[21]研究鴉膽子油乳注射液認為其脂肪滴與胰腺癌纖維成分內脂質存在特異性的親和力，聯合化療后更易使化療藥物進入癌組織，增強療效。中藥注射液種類較多，且作用機制存在明顯差異，療效參差不齊。鄧心燕[22]對中藥注射液聯合化療治療胰腺癌的文章進行Meta分析后發現7種中藥注射液中鴉膽子乳油注射液治療有效率、臨床受益率、緩解骨髓抑制有效程度最好，在改善體力方面，復方苦參注射液效果最好。但因其納入的文獻在盲法使用，失訪退出人數與原因方面存在的缺陷，研究質量較低。

4 穴位與中醫外治

除了常規的湯藥以及中藥注射液外，針對胰腺癌，穴位治療同樣效果顯著，張維新[23]對45例胰腺癌患者進行針灸鎮痛，抗抑郁治療后發現：針灸能夠使患者NRS疼痛評分顯著下降。王晨瑤[24]對1例IV期胰頭癌惡液質患者行經皮穴位電刺激配合西醫鎮痛治療后發現兩者聯合應用能夠減少西藥止痛劑的使用量，延長鎮痛的效應時間。左明煥[25]曾對31例消化道腫瘤術后胃癱病人行中醫外治法治療(中藥外敷、中藥灌腸、灸法治療)，其中15例患者在1周內胃癱癥狀完全消失，總體有效率達到 96. 77%。

5 討論

胰腺癌因其結構位置的特殊性，導致無論是手術還是放化療都存在局限性。中醫中藥是我國的傳統醫學，在醫學史上地位舉足輕重，在對胰腺癌的治療上同樣成果頗豐，目前中醫針對胰腺癌的辯證分型仍未能達成共識，對病因病機的理解也各不相同，遣方用藥均是根據自身臨床經驗實踐而來，雖取得了一定的療效，但結果參差不齊。針對胰腺癌中醫治療的大樣本回顧分析仍相對缺乏，以致不能客觀全面的評價中醫中藥對其的治療效果。隨著西醫手術、放化療、生物治療、物理治療、內分泌治療的不斷發展，急需建立并完善中西醫結合的胰腺癌綜合診療方案，怎樣延長生存期、提高患者的生存質量是今后胰腺癌研究的主要方向之一。