輸尿管結石治療的進展

李幸峰，孫吉順，吳越通訊作者)

(1新疆醫科大學在讀研究生，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫科大學第六附屬醫院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

在泌尿外科疾患中輸尿管結石是最常見疾病之一，占泌尿系結石的33%-54%[1]。歐洲及美洲外國的學者經過多年統計分析，成年人群泌尿系結石在這些地區中的發病率為8.8%[2]，較我國6.06%的發病率略高[3]，我國國土面積廣闊，氣候環境多種多樣，各個地區的結石發病率有著明顯的不同，南方高于北方，全國發病率最高的貴州省為59%，遠遠高于發病率為2.3%的黑龍江省。在全球范圍內，罹患泌尿系結石的患者呈遞增趨勢，而且泌尿系結石是較易復發的疾病，有資料統計顯示第1年復發率為14%，第5年復發率為40%[4][5]。輸尿管結石患者發作時的典型體征是患側腰痛，在出現疼痛癥狀是通常伴有惡心嘔吐、腹脹一系列癥狀[6]。少數的患者在絞痛出現時首次排尿并無紅細胞，紅細胞可在后續排出的尿液中發現，原因是在首次排尿的過程中上尿路的尿液還未到達膀胱[7]。目前主流的治療的方式可分為保守治療、體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術、輸尿管鏡碎石術及開放手術等這一系列的治療方式，但是具體選擇哪一種治療方式，尚無明確的規定，筆者就輸尿管結石治療的現狀及選擇合適的治療方法進行綜述。

1 保守治療

保守的治療方法主要包括抗炎、消腫、止痛、解痙、多飲水、多活動等，通過這些治療方法一方面緩解病人的疼痛不適，另一方面通過機械運動和藥物對平滑肌的舒張作用及來促進結石的排出。除此之外，還可對結石患者進行等待觀察，GMPreminger，HGTiselius[8]等報道對于≤5mm的結石，對五個患者組(224個患者)的薈萃分析得出的估計為68%會自發通 過(95%CI：46%至85%)。對于＞5mm且≤10mm的結石，對三組(104例患者)進行分析得出的估計為47%會自發通過(95%CI：36%至59%)。對于8mm以上的結石幾乎不能通過觀察等待的方法自然排出[9]。而針對10mm以下的結石是可以通過相對保守的辦法進行治療，但是保守治療的時間要控制在4-6周[10]。中醫中藥治療是我國針對結石治療的一大優勢，常用的中藥有：三金排石湯、葉金排石膠囊、凈石靈膠囊、四秒丸、尿石通消糖漿、四金化石湯、重劑排石湯化石顆粒等，碎石清合劑等。西醫常用藥物：α受體阻滯劑為代表的藥物有：1982首次在丹麥上市的甲磺酸多沙唑嗪，1996年首次進入我國的鹽酸坦索羅辛。兩種藥物在作用機制上有著相同的特點，它們通過抑制輸尿管平滑肌α1受體，從而來緩解輸尿管痙攣，使進結石從中排出。2014版泌尿外科診療指南，推薦：對于小于10mm的輸尿管結石患者可采用α受體阻滯劑類的藥物作為首選方法[11]。鈣離子通道阻滯劑，這類藥的代表藥為硝苯地平，只要的作用機制為通過阻斷L-亞型鈣通道，抑制輸尿管平滑肌收縮，從而減輕腎區絞痛，促進結石的排出。對于尿酸結石的治療：可以口服別嘌呤醇，然后根據血尿的尿酸值進行調整用量；使尿液中的酸堿值在6.5-6.8左右。針對膀胱酸結石：可以口服枸櫞酸氫鉀鎂、枸櫞酸鉀，枸櫞酸鈉，以堿化尿液使其PH值維持在7.0以上11。保守治療雖然有著治療費用便宜，無創傷，治療方便等特點，但是在經過保守治療3-4周無效時，可改換其他治療方式，因為在結石持續刺激輸尿管粘膜的過程中會造成該部位黏膜的充血水腫，如果結石在輸尿管中停留的時間過長會引起炎性息肉形成，通過進一步的病理性纖維和肉芽組織的增生，將會導致結石在輸尿管中的移動和排出受到影響，這些因素將會對后續的微創碎石造成一定程度上的困難。

2 體外沖擊波碎石術

ESWL上世紀80年代興起的一種治療泌尿系結石的技術，最早的報道是德國CHAUSSY教授等[12]用ESWL治療腎結石并且獲得成功，而這次新技術的應用可以稱為是“腎結石治療上的革命”，近幾十年來，隨著該技術的成熟，在臨床應用上也取得世界范圍內的認可。碎石機引入我國的時間相對較晚，但大量的臨床經驗很好的證明了ESWL一種安全有效的治療方法[13]，由于其低侵襲性，ESWL被推薦用于輸尿管結石[14]。最近的一項薈萃分析顯示，急診ESWL治療輸尿管結石的總排凈率為78%(75-82%)，其中輸尿管近端79%(61-95%)輸尿管中段結石78%(69-88%)，遠端結石79%(74-84%)[15]。ESWL主要的禁忌癥有：妊娠婦女及未糾正的全身出血性疾病；結石下端有梗阻者；嚴重肥胖或存在骨骼畸形；高危患者如嚴重的心力衰竭患者，嚴重心律失常者和泌尿系統活動性結核。無禁忌癥者且對于直徑小于1CM的上端輸尿管結石應首ESWL[16]。當前ESWL相對于其他手術方式來說，具有創傷小、痛苦感少，無需麻醉，操作方便，并發癥少等優勢，被大多數患者所接受。

3 微創經皮腎鏡碎石術

經皮腎鏡碎石術( PNL)是一種人為制造經腎的瘺道，而后在腎鏡輔助作用下，利用器械取石的技術[17]。PNL在20世紀80年代由外國最先采用，受限于當時的技術水平和碎石器械的落后，未能大范圍的采用。1992年，李遜等[18]對當時的PNL進行了改良，提出了MPNL概念，將原來的通道由F26～F30減小到F14～F18，減小了損傷和出血這兩個方面的并發癥，此外術前首先要經尿道輸尿管鏡在結石的遠端留置F5輸尿管導管以防止碎石下排，通過灌注泵來進一步提高水流壓力從而使碎石容易沖出體外，使取石時間得到明顯的縮短。MPNL治療輸尿管輸尿管結石的適應證：結石直徑在1cm以上而且伴隨有嚴重的梗阻或是息肉包裹；ESWL治療失敗的輸尿管上段結石；尿流改道的患者也可行MPNL手術治療；輸尿管結石患者同時伴有腎結石或者是腎盂輸尿管連接部位的狹窄等情況。MPNL禁忌證：未經糾正的全身出血性疾病；嚴重的心臟循環功能障礙，肺部疾病，對外科手術無法耐受的患者；嚴重的糖尿病及高血壓患者；結石近端輸尿管扭曲患者；服用抗凝藥物者，需要停藥2周待凝血功能恢復后可性MPNL。大量的數據資料證明，MPNL是治療上段輸尿管結石，結石直徑在1.0cm以上的首選治療方法，它的成功率在97%～100%。李維國等[19]報告，在第四腰椎椎體橫突以上、直徑大于1.0cm的結石行MPNL術和行URL術后，對比發現一次碎石成功率分別為96.3%和 83.1%。

4 輸尿管鏡碎石術

最早見于1977年GOODMAN的報道，他們使用小兒膀胱鏡來對成人的輸尿管進行觀察。3年后也就是在1980年，國外醫學工作者PEREZ-GAS-TRO，他首次制造成功了一條直徑為F11的輸尿管硬鏡，并且使用該鏡完成了輸尿管檢查和取石。這一項技術的發明應用很快在國外的到了廣泛的應用。在上世紀80年代中期，該技術傳入我國，但是當時的輸尿管鏡鏡體較粗，而且受制于當時腔內碎石設備的技術水平，在經過輸尿管鏡碎石后的患者并發癥很高，因此限制了URL在泌尿外科的推廣與應用[20]。進入到20世紀90年代隨著科技的進步，工業加工能力的提升，輸尿管鏡的制造水平更加偏向于精細化，同時新型的碎石設備的發明，使輸尿管碎石技術更加的完善，在臨床應用上也越來越受到病人的歡迎。適應癥： URL適合絕大多數的輸尿管結石患者，尤其適合經過ESWL治療后所出現的石街患者，或者是經過ESWL治療無效的患者，此外還可以對X線檢查為陰性的輸尿管結石患者以及可能存在尿路上皮瘤的患者進行有效、明確的治療。禁忌癥：輸尿管結石同時伴有尿路狹窄，進鏡困難的患者；結石一下輸尿管扭曲嚴重；尚未控制的尿路感染；患者有難以糾正的出血疾病；心肺功能嚴重不全；髖關節嚴重畸形、截石位困難。術后主要的并發癥有以下幾種：輸尿管粘膜撕脫、輸尿管腎盂穿孔、尿毒癥及感染性休克、輸尿管狹窄(輸尿管粘膜的損傷及穿孔均可引起術后的輸尿管狹窄)。周玉梅等[21]在對URL與 ESWL治療輸尿管上、中、下段結石進行療效和安全性的比較發現：上段輸尿管結石URL組/ESWL組治療有效率分別為87.7%和93%，中下段輸尿管結石URL組/ESWL組治療有效率分別為93.3%/65.0%。URL在損傷程度和治療費用上來講低于MPNL，目前對于ESWL和URL者兩種治療方式，哪一種為首選方式尚存在較大的爭議。URL相對于ESWL而言處理大于1cm以上的石頭及ESWL后的石街具有明顯優勢，而ESWL也有者操作方便、創傷小、無需麻醉等特點。

5 腹腔鏡和開放手術

腹腔鏡和開放手術是近代泌尿外科的傳統治療方式，進入到20世紀90年代以來，隨著腔鏡技術的日益完善，傳統的有創手術已經淡出大眾的視野，大多數的輸尿管結石可以通過保守治療、ESWL、URL、MPNL獲得滿意的效果，腹腔鏡和開放手術是一種創傷性較大的手術，不作為泌尿外科醫生首選方案已成為共識。國外的有關的數據資料表明傳統的有創手術在輸尿管結石治療的比重僅為1.1%左右。適應癥：在輸尿管結石患者中，直徑在大于1.5cm，輸尿管扭曲不宜行ESWL治療或URL治療，PCNL治療失敗者可選擇該術式，此外對于嵌頓結石導致輸尿管梗阻者、息肉包裹結石者都可以選擇該術式[22]。禁忌癥：難以糾正的出血疾病、心肺功能嚴重不全不能耐受者、未控制的糖尿病和高血壓等。

綜上所述，當今在世界范圍內，輸尿管結石的治療上越來越傾向于創傷小的腔鏡手術，具體的選擇上要根據患者的意愿、結石的大小及臨床醫療條件進行，通常情況下輸尿管結石在≤6mm 的可以進行保守治療；輸尿管結石在6mm-10mm時，首選ESWL治療；輸尿管結石在10mm以上時可選擇URL、MPCNL治療，開放性手術因為對病人的損傷較大，適用條件僅限于腔鏡失敗、不能腔鏡手術者、無條件腔鏡手術時。總之，在對輸尿管結石的治療方式選擇上來說，要根據具體情況，合理的進行選擇。