慢性心力衰竭器械治療研究進展

彭軍，何國歡，潘奇峰，房莉

(廣西梧州市工人醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，廣西 梧州)

0 引言

近年來，隨著我國老齡化趨勢日益嚴峻，加之人們生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣發(fā)生改變，導(dǎo)致心力衰竭等惡性心血管疾病發(fā)病率逐年上升，并有向年輕群體發(fā)展。其中更是以慢性心衰最為嚴重，該病多因冠心病、高血壓、擴張性心肌病等并發(fā)，發(fā)病后患者會出現(xiàn)渾身乏力，體液滯留等癥狀，并不定期出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、胸痛等，不僅嚴重影響患者日常生活，還會對其生命構(gòu)成較大的威脅。慢性心衰屬于伴永久性疾病，當前醫(yī)療技術(shù)無法完全治愈，只能通過治療來改善患者心功能，其中常見的治療方式為應(yīng)用利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素等藥物來抑制病情發(fā)作，但患者在居家自行治療過程中，常發(fā)生忘記服藥或不按醫(yī)囑服藥的情況。為進一步提高治療效果，早年間醫(yī)院醫(yī)生通過向患者植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的方式來穩(wěn)定其心功能，但在實際表現(xiàn)上效果不明顯。近年來隨著醫(yī)療科技發(fā)展，CRT技術(shù)開始被用于慢性心衰的治療中，通過聯(lián)合轉(zhuǎn)復(fù)除顫器從而達到最終的治療效果。本研究將對該癥狀的器械治療研究進展展開討論，并對其中應(yīng)用較廣泛的器械治療方案進行說明。

1 CRT技術(shù)概述與進展

1.1 CRT技術(shù)基本概述

CRT技術(shù)即是在傳統(tǒng)植入心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的基礎(chǔ)上再添加一個左心室起搏電極，將常規(guī)的雙腔起搏變?yōu)槿黄鸩轮踩腚娂墪孕姓{(diào)整VV間期和AV間期，從而實現(xiàn)左右心室和左室內(nèi)收縮同步，從而改善患者的心功能。并且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CRT技術(shù)經(jīng)不斷改善已加入更多的治療方案，能夠有效應(yīng)對不同情況下的慢性心衰[1]。

1.2 CRT技術(shù)進展

目前CRT技術(shù)已較常規(guī)方案以取得較多的進展，其具體進展如下所示。

1.2.1 CRT左心室內(nèi)膜起搏

常規(guī)的CRT技術(shù)主要通過心外膜起搏來改變左室激動順序，但長時間實施外膜起搏可能引發(fā)心室跨壁復(fù)極離散增加，引起心律失常。為解決上述問題，近年來專家們開始研究是否可以將起搏位置由外膜轉(zhuǎn)移至內(nèi)膜，因心室內(nèi)膜在開展起搏時其傳導(dǎo)速度與跨壁傳導(dǎo)速度均快于心外膜起搏，進而降低心律失常的風(fēng)險。同時該方案還不受血管路徑的限制以及可選擇起搏點多于外膜等優(yōu)勢。但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜起搏可能會因電極導(dǎo)線阻擋血管而引發(fā)血栓，一旦血栓脫落極有可能引發(fā)腦卒中等嚴重并發(fā)癥。如果患者術(shù)后發(fā)生感染，在拔除電極時甚至可能會出現(xiàn)二尖瓣損傷、贅生物脫落的危險情況。因此在植入電級過程中，其手術(shù)難于要高于常規(guī)CRT手術(shù)治療。

1.2.2 核素心肌顯像技術(shù)指導(dǎo)左室電極導(dǎo)線植入

CRT在植入左室電級的手術(shù)需要通過成像技術(shù)來輔助進行，常規(guī)手術(shù)會采用超聲心動圖斑點追蹤技術(shù)，但方案極容易受施術(shù)者手術(shù)習(xí)慣影響，在手術(shù)結(jié)果的認定上存在差異，容易引起誤判。而MRI成像雖具有較好的成像表現(xiàn)，但由于耗時長、費用高等因素使得此檢查方案難以被普及。近年來，核素心肌顯像技術(shù)成為專家熱議的成像方式。該方式的相位分析技術(shù)應(yīng)用于評價心室同步性，不僅可以評估心室的失同步程度，還可以監(jiān)測心肌的疤痕情況和識別最晚激動部位，進而指導(dǎo)左室電極導(dǎo)線植入，施術(shù)者可以更加清晰完整的觀察到左室具體情況，降低電級導(dǎo)線埋入的難度[2]。

1.2.3 左室四極導(dǎo)線介導(dǎo)的多位點起搏

通過在左室三腔起搏的基礎(chǔ)上進一步擴張起搏電位，使得每一個心動周期都可以有兩個或以上的起搏點進行同時或向后起搏。相較于常規(guī)的CRT，實行多點位起搏能夠有效降低長期左室起搏閥值，降低起搏點位脫位的風(fēng)險，在保證導(dǎo)線起搏穩(wěn)定性的同時最小化化膈神經(jīng)刺激和提高CRT的反應(yīng)率。但經(jīng)臨床研究證實，該方案仍存在較多難點，考慮到左室起搏點位應(yīng)當屬于激動延遲最高的地方，這使得在定下第二個起搏點位置的過程中存在難點，目前是選擇解剖學(xué)距離最遠的兩個點位還是電學(xué)傳導(dǎo)時間最長和最短的起搏位點，專家們?nèi)猿钟胁煌囊庖奫3]。

2 左室輔助裝置

在慢性心衰患者機械治療當中，除了主要的CRT治療之外，還需要搭配其他裝置進行治療，其中左心室輔助裝置便是常見的器械治療方式之一。通常患者在發(fā)病后會影響其心臟的泵血功能，從而增大左室的負荷。將左室輔助裝置植入患者心臟，使患者病癥情況可以選擇部分或完全代替心臟的泵血功能，從而改善左室環(huán)境，降低慢性心衰的臨床癥狀。在眾多輔助裝置中體外膜肺氧合系統(tǒng)及主動脈內(nèi)球囊反搏系統(tǒng)的使用率最高[4]。

3 心肌收縮調(diào)節(jié)器

除CRT治療外，心肌收縮調(diào)節(jié)器也是當前慢性心衰的常見機械治療方式之一，該裝置是由心房內(nèi)其中一根電極導(dǎo)線、右心室兩根導(dǎo)線與高能量電刺激脈沖發(fā)生器和能夠遠程控制的體外控制儀組成。于左心室電極每一次觸及后的絕對不應(yīng)期間向患者心臟發(fā)送在人體接受范圍內(nèi)的高能電刺激，以達到加快心肌細胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，并延長動作電位平臺期來提高其心肌收縮能力，以達到激活患者自主神經(jīng)，恢復(fù)其生理性平衡的目的。改機械治療方式與CRT治療相比，七對心功能在Ⅱ-Ⅲ級，且呈現(xiàn)為窄QRS波群的患者具有更好的效果，醫(yī)護人員可根據(jù)患者心功能分級和左、右心室除極電位和時間的變化來選擇植入裝置的種類[5]。

4 經(jīng)皮左室重塑術(shù)

經(jīng)皮左室重塑術(shù)是通過動脈導(dǎo)管系統(tǒng)，將形似降落賽的心室隔離裝置植入患者左心室心尖，進而重新活化患者心尖部運動，達到縮小左室容積的目的，通過應(yīng)用該機械治療能夠有效改善其心衰癥狀，逆轉(zhuǎn)心室的重構(gòu)，對因慢性心衰引起心尖部運動減弱致心射血分數(shù)下降的患者具有較好的治療價值[6]。

5 結(jié)束語

通過上述研究我們了解到當前治療慢性心衰時幾種器械治療的發(fā)展前景，當前專家們還在研究如何提高CRT治療的治療效果以及針對不同實情需采取何種不同的治療方式。器械資料雖能有效提高慢性心衰患者生存率及生活質(zhì)量，但在植入過程中存在較多的難點，只有進一步完善手術(shù)治療，桓衡利弊，才能真正在保障患者安全的情況下提高器械的使用效果[7-8]。