腰椎管狹窄癥針刀聯合耳刮匙、激光、臭氧神經根通道微創松解治療技術的臨床應用

張云光

(澄江市人民醫院，云南 玉溪)

0 引言

腰椎管狹窄多由于腰椎的退行性病變，腰椎間盤膨出、突出、脫出及黃韌帶的肥厚與小關節和椎體后緣骨質的退變、骨質增生，膨大，后縱韌帶、黃韌帶肥厚、增生、骨化、壓迫、阻塞、粘連，椎間隙變窄，椎體滑移，椎弓根短縮或內聚、側隱窩狹窄等病理改變，而引起椎管在直徑縮短狹小，硬膜囊、脊髓或神經根、坐骨神經、馬尾神經，神神經通道受壓迫，椎管及神經根管、椎間孔(管)形成狹窄從而出現的相應神經功能障礙的一類疾病。本病常合并腰椎間盤突出、彭出，約占60%以上[1-2]。目前，手術治療技術要求高，創傷大，保守治療尚缺乏確切有效的方法，我們在學習針刀醫學的基礎上，結合多年的外科臨床經驗，經過反復的研究探索，通過動物、新鮮尸體解剖實驗及臨床應用，創建了一套治療方法：采用針刀聯合耳刮匙、激光針刀、臭氧(水、氣)、甲潑尼龍注射、神經根內外口閉合性松解、減張、減壓、鎮痛微創技術，在門診外科治療的186例，取得好的治療效果，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組為2015年6月至2019年8月門診治療的186例病人，女性，82人，男性，104人。最小年齡18歲，最大年齡85歲。

1.2 臨床癥狀、診斷依據

臨床特征患者參照中華醫學會2009年發布的《臨床診療指南骨科分冊》西醫診斷標準[3]。

1.2.1 有反復下腰痛病史，多見于中老年人。

1.2.2 可有持續的下腰痛、骶部疼痛、下肢痛，癥狀的輕重與體位有關。

1.2.3 間歇性跛行是本病最典型臨床特征，90%以上患者有此癥狀，直立或行走數十米至數百米后出現腿痛無力等癥狀，弓腰或蹲坐后可緩解，被迫采取休息、下蹲后癥狀很快緩解，可繼續行走，至出現同樣癥狀時再休息。

1.2.4 本病的癥狀與體征常常不一致，一般主觀癥狀重，客觀體征輕，主要體征脊柱側彎、病變節段壓痛，腰椎后伸受限，腰椎后伸試驗陽性，病變節段神經支配區出現感覺減弱或消失，腳拇趾背伸或跖屈肌力減弱，下肢肌肉萎縮，膝腱反射減弱或消失。馬尾松神經受壓出現鞍區麻木，肛門括約肌松弛，提睪反射及肛門反射減弱。

1.2.5 影像學檢查

X光正位示，左右關節突不對稱，關節突肥大，椎體旋轉，側彎，側位片：示椎間隙狹窄，椎體后緣牽張性骨刺，椎體間有前后滑移，椎體曲度異常。CT檢查可顯示椎管骨性結構形態異常改變，椎管狹窄程度。MRI檢查顯示病變節段硬膜囊及神經根受壓程度。

2 治療方法

2.1 手術前檢查

明確診斷，40歲以上病人測血糖，血常規，傳染病、心電圖，血壓檢查；手術前簽訂手術知情同意書。

2.2 定點

患者取俯臥位，腹部墊20厘米左右的高枕，使椎間孔處于擴大狀態用，定點筆在腰部治療部位定點。(1)橫突椎間孔外口定點，患椎棘突間隙中點旁開后正中線三橫指(約2.5～4厘米)(上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4厘米)。(2)腰椎內口黃韌帶定點：L4.5棘突間隙旁開0.5～0.8厘米； L5S1棘突間隙旁開1.2-1.8厘米。(3)腰椎關節突、關節囊定點：棘突旁開2～2.5厘米。(4)腰骶部及坐骨神經部定點。

2.3 手術方法

按外科無菌手術操作，常規碘伏、酒精消毒，鋪洞巾，1%利多卡因注射液5mL+臭氧水15mL注射到治療部位，在選準定點部位，用0.8x80mm漢章牌小針刀，穩準進針，與人體矢狀面這直立刺入，刀口線與脊椎縱橫平行，直達腰椎橫突根部上緣，即小關節外側緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點至9點鐘位置，沿骨緣輕輕切割2～5刀。達到骨面后松解神經根周圍組織，有串麻感或者有電擊感，停止進針，再用耳科小刮匙，順骨面逐漸深入，松解神經根2～4mm，松解腰椎間孔外口的粘連和卡壓，給神經根減壓。椎間外口松解法適用于椎間盤后外側型突出、中央型突出、小關節滑膜嵌頓壓迫神經根者，松解時相對安全，療效好。根據病情同時松解關節突、關節囊，黃韌帶，腰骶部及坐骨神經，激光針刀插入治療部位照射10分鐘，甲潑尼龍注射10mg，、三氧氣15～20mL注射到治療部位，必要時腰骶部骨減壓治療，敷貼、創可貼包扎針眼睛2天，1療程治療2-3次。

3 治療效果

腰痹癥(退變性腰椎管狹窄癥) 中醫診療方案(2018年版)，療效評定標準。根據腰椎管狹窄癥百分評定法，分別記錄治療百分表數值以分數計算為指標，分為以下三個等級[3]。

3.1 治愈

腰腿癥狀消失，功能基本恢復正常，下肢肌力恢復至4級。分數增加31分以上，則以總分達80分以上者為治愈。

3.2 好轉

腰腿疼痛減輕，腰腿酸脹重著較平日減輕，勞累后乃有疼痛，不耐久坐，過勞乏力倦怠，分數增加5-31分。

3.3 未愈治療前后癥狀、體佂無改善，分數增加不足6分。本組186例病人，一次治愈132例，治愈率為70.96%，好轉 41 例，22.04%，治愈好轉率為93%，無效13例，為7%。

4 討論

4.1 針刀在椎間外孔松解的治療方法

患椎棘突間隙中點旁開后正中線二橫指(上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4.5厘米)，刀口線與脊椎縱橫平行，直達腰椎橫突根部上緣，即小關節外側緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點至9點鐘位置，沿骨緣輕輕切割2～4刀。再用耳科小刮匙，順骨面自己逐漸深入，松解神經根2～4mm。耳刮匙頭是圓形的，無損傷性，有引導作用，避免針刀盲目的切割、剝離對神經、血管的損傷的技術難題，以起到分離減壓，松解腰椎間孔外口的粘連和卡壓，給神經根減壓的作用。同時直達病變部位松解椎間孔外口部分纖維隔、橫突間韌帶和椎旁攣縮、增生疤痕組織，消除或減輕這些病灶周圍硬化組織對神經根的壓迫，恢復神經根的滑動性及生理功能。椎間外口松解法適用于椎間盤后外側型突出、中央型突出。椎管內神經根的活動是以椎間管外口為樞紐的，這是神經根的解剖學特點之一。通過對神經根固定于外口的組織的松解，將神經根外口處的骨膜、結締組織和神經根外膜松解開來，神經根的移動度就有所增加。針刀松解椎間管外口增加神經根的活動度，等于增加了椎管內的神經根的蠕變率，增加了的蠕變距離，可以使神經根擺脫突出物的壓迫，腰椎間盤突出癥病人的癥狀就會緩解或消除[4]。

4.2 松解關節突、關節囊

在腰椎間盤突出癥中關節突的病理改變是十分常見的。由于關節突關節囊的應力改變，它所產生的異常高應力可使關節突骨質增生、關節囊肥厚，甚至影響黃韌帶變性增厚。還可因兩個小關節以及椎體運動單位的應力平衡失調而產生椎間關節的移位，影響神經根管和側隱窩的結構狀態。關節突、關節囊松解后可擴大椎間管，使側隱窩及神經根得到松解、減張減壓[5]。

4.3 上下關節突的松解

椎間盤的退變，椎間隙的塌陷，上下關節突的交錯，會造成下位椎體的上關節突向孔區的上部產生擠壓，又由于關節突的增生、肥厚會造成下位椎體的上關節突卡壓神經根，在退變性腰5骶1發生率非常高 。松解了關節突、關節囊及肌肉、筋膜的痙攣、鈣化，改善了血液循環，調整脊柱的力平衡，嬌正腰椎的畸形，使腰椎間盤移開神經根，減輕或者解除神經根的壓迫。同時松解臀部及下肢肌肉、筋膜、韌帶的損傷點，壓迫點，能夠消除坐骨神經的繼發性卡壓，減輕或者緩解坐骨神經疼痛的癥狀。小關節突滑膜嵌頓壓迫神經根者，松解時相對安全，療效好。

4.4 腰椎間孔內口、黃韌帶的松解

內口黃韌帶松解方法，適用L4-5、L5-S1椎間盤突出。切開部分黃韌帶，可以擴大椎管容積，降低椎管內部壓力，并對神經根周圍的粘連、疤痕直接松解。當針刀松解黃韌帶后，內孔神經根受壓減輕后，靜脈回流改善，微循環改善，神經根水腫和椎管內軟組織的水腫會很快消退，致痛物質減少吸收，使椎管內、硬膜外腔隙中的壓力下降，病癥能夠得到好轉。針刀操作的方法是：第一，針刀進入皮膚、皮下組織時，刀口線與人體一致。第二，在切開黃韌帶時需調轉刀口線90°，否則不能切開黃韌帶。當針頭到黃韌帶時，針頭緊貼小關節內側緣，沿骨緣在側隱窩處輕柔逐漸剝離松解，如果此時患者有坐骨神經竄麻到小腿或足背的感覺，是針刀碰到了神經根，應立即停止進針，退針0.5cm調整針刀方向，再緩慢進針，達椎間孔內口即可。提示手術成功松解成功。聯合使用無損傷性的耳刮匙松解，有安全性優點[6]。

4.5 骨減壓治療的適應癥

病程長，頑固性疼痛，靜息痛。用4mm骨減壓針在骶椎旁開骶中線2cm內或第4-5腰椎上下關節突，垂直骨面打入1cm左右，進行骨減壓，減輕骨內高壓治療[7]。

4.6 臭氧(水、氣)的治療的作

注射臭氧主要是作用于髓核組織，使原纖維的蛋白多糖結構和纖維細胞結構破壞，髓核組織水分減少，萎縮、干涸、發生變性、壞死，從而解除對硬膜囊及神經根的壓迫，還具有抗炎及鎮痛和抑制免疫反應的作用，減低術后椎間盤感染及減輕癥狀。臭氧易在椎間盤和椎間隙內分解形成穩定的氧氣，還原后直接改善局部的動脈壓迫、靜脈回流不良引起的缺氧狀況，增加氧供，改善組織缺氧以及清除氧自由基的作用。對神經及神經根周圍產生的炎性組織液和細胞等致痛物質，產生分解、中和作用，減輕炎癥因子對感覺神經末梢的刺激，抑制疼痛，而產生鎮痛效果。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射具有抗炎、消腫的作用。

4.7 神經根通道松解的安全問題

松解腰椎神經根外口、內口、脊髓、坐骨神經安全性的問題是：要求熟悉解剖位置及熟練掌握操作技術，以免刺傷神經根、硬膜囊、脊髓的損傷，引起不良后果。臨床工作中只要熟悉解剖位置，掌握治療原則，治療方法，認真細致專心治療操作，按照針刀閉合性手術的操作規程進行松解，小針刀直徑0.8mm，找到骨面后，順骨面、骨緣松解、剝離，掌握好進針深度，控制好快慢速度、方向，加上使用耳刮匙頭是圓形的，無損傷性鈍松解、剝離，而神經根、血管是圓形的，只要不是劇烈、急速的直接切割，它會避讓的，這是生命活體對刺激的應激反應，是不會損傷脊髓、血管及神經的。通過多年的臨床治療觀察，是安全的，效果好的，可消除眾多針刀醫務工作者及患者對椎間孔、黃韌帶、神經根松解術的疑慮和恐懼。