新型冠狀病毒疫情期間肝膽外科手術患者的診治流程

冉博，艾麥提·牙森，蔣鐵民，郭強，張瑞青，段帥，邵英梅,2，溫浩，，吐爾干艾力·阿吉*

(1.新疆醫科大學第一附屬醫院肝膽包蟲外科，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫科大學第一附屬醫院消化血管外科中心，新疆 烏魯木齊；3.中亞高發病成因與防治國家重點實驗室，新疆 烏魯木齊 )

0 引言

自然災害的突發性且不可預測性往往對正常醫療秩序產生重大的沖擊，嚴重危害著人類的生存和發展。2019年12月8日，我國湖北省武漢市出現第一例新型冠狀病毒肺炎患者，其病原體屬于一種人類新型冠狀病毒[1]。流行病學調查結果提示，該病毒潛伏期為1-14d，多為3-7d；主要傳染源為新型冠狀病毒感染者；主要經呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和糞-口途徑傳播尚待明確；人群普遍易感，尤其是合并有糖尿病、冠心病、免疫功能低下者、使用糖皮質激素者、器官移植后服用免疫抑制劑者易感；其分子機制是病毒S-蛋白與人類血管緊張素轉化酶2(ACE2)作用于呼吸道上皮細胞引起發熱、干咳、乏力、肌肉酸痛為主的臨床癥狀。病情重者可出現呼吸困難、低氧血癥、膿毒血癥、多器官功能衰竭。此外，有些患者會出現乏力、干咳及鼻塞、流涕、腹瀉、結膜炎等非典型癥狀[2-4]。此次疫情對社會經濟和人民的財產造成了嚴重的影響，對全球的公共衛生造成了巨大的威脅。因此，國家衛生健康委員會把新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行嚴格防控[5]。截至2020年3月2日24時，全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團累計報告確診病例80151例，疑似病例587例，重癥病例6806例，累計死亡病例2943(死亡率3.67%)；疫情在多國持續蔓延，韓國、意大利、伊朗等國感染人數持續增加。新疆醫科大學第一附屬醫院作為新疆維吾爾自治區新型冠狀病毒肺炎患者定點收治醫院，承擔著部分感染患者的救治工作，疫情防控形勢異常嚴峻。為控制疫情，自治區啟動《重大突發公共衛生事件一級響應》，嚴格管控人員流動。然而，人民群眾對醫療服務的需求并不會嚴防疫情而減少；此外，對肝膽外科患者延遲治療可能對患者預后產生不良影響。面對嚴峻的疫情，如何調整和優化院內就醫流程，防控患者及家屬感染，將疫情對患者的治療影響降到最低，成為外科醫師亟待解決的關鍵問題。

1 患者的診治過程

自2020年1月27日起，本院肝膽包蟲外科累計收治40例患者，平均年齡(57.280±18.42)歲；其中男性22例，平均年齡(57.27±18.16)歲，女性18例，平均年齡(58.44±19.25)歲。膽總管結石16例，急性膽囊炎膽囊結石7例，急性闌尾炎6例，肝惡性腫瘤3例，腹股溝疝3例，膽管狹窄2例，肝細粒棘球蚴感染1例，梗阻性黃疸1例，急性膽管炎1例。40例患者中15例有發熱癥狀(37.50%)。13例膽總管結石患者行經內鏡逆行胰膽管造影術和膽管支架置入術，2例膽總管結石伴膽囊結石患者行腹腔鏡下膽總管探查和膽囊摘除術，1例膽總管結石伴膽囊結石患者行膽腸吻合和膽囊切除術；7例急性膽囊炎膽囊結石患者均行腹腔鏡膽囊切除術；6例急性闌尾炎患者均行腹腔鏡闌尾切除術；1例肝門部膽管惡性腫瘤患者行經皮肝穿刺膽管引流術，1例肝惡性腫瘤患者行經皮肝穿刺膽管引流術，1例膽管惡性腫瘤患者行經內鏡逆行胰膽管造影術和膽管支架置入術；3例腹股溝疝患者均行行腹股溝疝無張力修補術；2例膽管狹窄患者均行經皮肝膽管球囊擴張術；1例肝細粒棘球蚴感染患者行腹腔鏡下肝部分切除術；1例急性膽管炎患者和1例梗阻性黃疸患者行經內鏡逆行胰膽管造影術和膽管支架置入術。其中有一個男性患者，83歲，因發熱就診于發熱門診，新型冠病毒IgM弱陽性，核磁共振檢查提示膽總管結石可能，兩次新型冠病毒核酸檢測結果均為陰性，經過多學科討論，最終判斷該患者發熱因膽管炎引起，由感染科轉我科后行經內鏡逆行胰膽管造影并確診為膽管結石，予以膽管支架置入術。結合我們科上述患者的手術治療經驗，總結新型冠狀病毒肺炎疫情期間肝膽外科手術患者的防控心得體會，供眾位同道外科醫師參考。

2 患者門診中的分診

接診時首先必須測量患者體溫對疫情進行排查，并將體溫結果記錄在門診病歷上。在候診區只限患者本人進入，限制家屬入內來減少人員聚集，做到嚴格人員管控。詳細詢問患者是否有武漢及周邊地區或有病例報告社區的旅居史、發熱或呼吸道癥狀患者接觸史、確診患者接觸史；是否聚集性發病，是否發熱和/或呼吸道癥狀。入院患者常規做胸部CT、血常規和咽拭子(核酸檢測)檢查排查疑似患者，減輕普通患者的恐慌情緒，若有異常情況及時上報處理；對患者嚴格體格檢查，排查結果均為陰性者開具住院證明，辦理住院手續。對于疑似患者，由專門通道收住隔離病房。

3 日常管理

加強醫護人員及工勤人員知識培訓，通過現場、線上、視頻會議等方式認真學習《新型冠狀病毒醫院感染預防和控制》的網絡課程及《穿脫防護服》的視頻課程。在病房日常工作中，醫務人員必須規范穿戴帽子、口罩和手套等，做好自身防護，按照醫院防控操作流程進行臨床診治；學習掌握新冠肺炎的臨床特征、診治規范等；要注意休息，做到勞逸結合、增強自身免疫。住院病區實行封閉式管理，嚴控進入病區人數，出入病區嚴格檢測體溫，做好患者及陪人的個人防護；患者及陪人每天至少測量2次體溫、做1～2次問診，并做好記錄。對住院患者及陪人進行新冠狀病毒感染肺炎防控相關知識的健康宣教；所有住院患者和陪人必須簽署疫情防控承諾書，并對他們進行心理疏導工作及時給予精準的心理干預、藥物治療和疏導勸說。營養不良、體質虛弱的患者，要注意加強營養，并保持病房內干燥并定期通風。惡性腫瘤、包蟲病患者(尤其是多器官包蟲病患者和妊娠期包蟲病婦女)、異體肝移植后正在服用免疫制劑的患者、年老體弱的包蟲病患者等免疫功能低下患者更易被感染，對這些患者做好疫情防控，減輕患者的負面情緒[6-8]。

手術創傷較大、條件要求高、需要備血、陪護等因素可能影響疫情防控工作的開展，需及時做好治療方案調整及患者溝通工作。 最近數據顯示，新冠肺炎患者圍術期死亡風險高，因此，在目前條件下對手術治療應格外慎重[9]。術前必須篩查體溫、流行病學、臨床表現，并完善完善胸部CT復查，酌情延長術前的觀察時間。應當結合疾病類型及病期等因素，根據患者意愿，共同商議、決策、制定治療計劃。在手術方案方面，可優先慮內鏡、介入等創傷較小的干預方式，縮短手術時間和術中輸血。手術醫師術前告知患者及家屬常規手術及麻醉風險，強調新冠肺炎對手術轉歸可能造成的影響。

4 術中防護

相關文獻報道，院內的人與人之間的傳染率較高，醫護人員作為與患者密切接觸的易感人群，應該嚴格執行三級防護，科學、有效的防護可減少院內醫護人員的機會性感染[10,11]。參與手術人的醫護人員(包括麻醉醫師、巡回護士、洗手護士和手術醫師)嚴格防護管理，應該穿一次性連體防護服、防護鞋，佩戴醫用防護口罩、護目鏡、防護面罩。在手術間外專設1名護士負責檢查進入手術室的醫護人員穿戴防護裝備的情況。術中醫師與洗手護士密切配合，操作準確和輕柔，盡可能減少污染和醫療物品的消耗。手術者與非手術者保持2m以上的安全距離，減少液體污染的可能。非全麻患者應該佩戴醫用防護口罩。術中配置3套負壓裝置(分別用于麻醉時減少患者呼吸道分泌物在空氣中擴散、術中及時吸引患者的血液和沖洗液和固定連接吸引裝置)，整個手術過程中需要持續性使用吸引裝置，減少氣溶膠的擴散[12]。手術結束后，醫護人員嚴格按照規定在負壓手術室內脫防護服，并丟入雙層黃色醫療垃圾袋內，防護鏡在消毒劑內浸泡30min(通常用10000mg/L含氯消毒劑)后清水沖洗干凈、曬干備用。手術器材噴保濕劑后，雙層黃色垃圾袋扎緊后消毒滅菌處理；手術臺面、設備、地面、墻面及轉運床等含氯消毒劑消毒后紫外線消毒30min；手術標本在負壓手術間及時處理，放置在黃色醫用垃圾袋內貼好標簽，專人立即送檢。

5 圍手術期的防護

肝膽外科患者手術方式主要采用全身麻醉，術后發生肺部感染的幾率較高，在這個特殊時期，患者及家屬對發熱癥狀異常恐慌，被誤診為新型冠狀病毒肺炎疑似病例的可能性較大[13]。因此，醫護人員必需嚴密監測患者體溫、血常規及C-反應蛋白變化，定期復查胸部CT，如患者出現發熱、咳嗽及呼吸困難等癥狀，應做好與術后應激反應、手術副損傷以及術后并發癥的鑒別診斷；如患者出現新型冠狀病毒肺炎疑似癥狀，結合流行病學調查、臨床癥狀，及時咽拭子核酸檢測進行排查；若患者出現其他并發癥(腹瀉、嘔吐等)時優先考慮使用長效制劑。術后營養不良導致患者免疫力降低，因此術后患者營養支持治療，強調制定階梯營養治療方案，定期檢測治療效果并動態調整方案[14,15]。嚴格做好家屬在護理過程中的防護，并將相關污染物按照傳染病污物處理原則統一廢棄處[17]。在疫情時期，患者面對多重壓力，精神負擔增加，可能影響免疫系統和治療效果，需要在臨床工作中主動給患者或家屬提供心理自助與疏導。術后需要復查患者應酌情推遲，建議在居住地復查。

6 總結

在當前全國上下積極抗擊疫情的情況下，醫護人員應高度重視對患者的科學防控及規范診療，保持高度警惕并做好個人防護、家居防護和病房滅菌、消毒和隔離等各個環節，通過調整和完善患者就診流程、做好流行病學史調查、嚴格掌握入院標準、加強在院患者及陪人的管理、強化醫護人員自我防護意識等方式減少院內感染，把疫情對患者診治的負面影響降到最低。根據患者病情及診療計劃有序進行住院治療，同時制定急診患者預案。我們堅信，在黨中央的堅強領導下，我們萬眾一心，眾志成城，一定能打贏這場疫情防控阻擊戰和攻堅戰。