基于“肺與大腸相表里”理論淺談新型冠狀病毒肺炎的中西醫診療

陸雯艷，余超

(1. 南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院脾胃病科，江蘇 蘇州；2.南京中醫藥大學附屬醫院消化內鏡中心，江蘇 南京)

0 引言

隨著COVID-19( Corona Virus Disease 2019)疫情在湖北武漢爆發蔓延，黨中央、國務院高度重視，迅速組織專家指導各地防控工作，采取流行病學調查研究、病毒檢測分型、各地醫療隊支援武漢等一系列舉措，目前疫情已趨于平穩。對于此次COVID-19的治療，目前仍以抗病毒、改善呼吸功能等對癥支持治療為主，而此次疫情的診治過程中，最大的特點就是中醫藥的早期介入，得到了前所未有的療效與肯定。目前在湖北新冠肺炎確診病例治療中，中醫藥參與度在75%以上，并且療效明顯[1]。國家中醫藥管理局推薦新型肺炎中藥方劑——清肺排毒湯，有效率達94.12%[2]。中醫以“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為原則，對不同的病例進行辨證論治。筆者總結了近期各地專家探討的新冠肺炎的病因病機特點，基于“肺與大腸相表里”理論研究，提出對新冠肺炎“從腸論治”的觀點及探討。

1 新型冠狀病毒肺炎的病因病機

早在《黃帝內經》的《素問·刺法論》中提出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。結合此次新冠肺炎的臨床表現及發病特點，可將其歸屬于中醫“疫病”、“疫毒”范疇。本次疫情始于湖北武漢，地屬濕熱地帶，加之2019年末陰雨連綿，冬至前后，氣溫應寒反暖，“非其時而有其氣”，因此容易產生疫病。仝小林院士[3]通過對武漢地區流行病學的調查及確診病例的觀察，發現患者初期都以寒濕襲表、犯肺、困脾癥狀為主要表現，因此提出此次病毒肺炎關鍵因素是“寒濕夾戾氣”。薛博瑜教授等[4]認為新冠肺炎起病于武漢冬令，濕邪與寒氣相合，閉阻于肺而發病，又因疫癘邪氣本身，多有火熱之性，容易轉變為濕熱疫毒證，因此病機關鍵是濕邪蘊郁，但有寒熱之分，且容易出現傳變。總之，本次疫情以“濕”為基本屬性，根據不同地域特點及個人體質，表現出不同的特點，但總體歸屬于“濕毒疫”。

2 肺與大腸相表里的理論基礎

追本溯源，早在秦漢時期《黃帝內經》[5]就提出的“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”，這是肺與大腸相表里理論的萌芽，后由唐代孫思邈首次提出[6]。經過歷代醫家的探索與完善，逐步形成一個理論體系。可從以下幾點來闡述兩者的關系。

2.1 升降有序調氣機

肺與大腸在生理上相互為用。肺主一身之氣，調節全身氣機的運行，通過宣發肅降，下達肺氣，使得腸腑運行通暢，《醫經精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”[7]。大腸之氣上升至肺，并助肺氣得藏，才能更好發揮調節全身氣機的功能，因此兩者在氣機調節上應升降有序。林煒爍等[8]研究中指出在肺腸關系中，需以降為要，且降中有升，兩者維持一個相對平衡狀態，做到“升降相因”。若肺失宣降，則大腸傳導無力或氣機郁滯，則出現腹脹、便秘等腸腑不通之像；相反，如果大腸傳導功能失常，腑氣不降，則肺氣壅滯，出現咳喘等，在《傷寒論》中，“大承氣湯”、“厚樸大黃湯”都是運用通腑瀉下的方法來治療急性呼吸道疾病等。

2.2 傳導運化布津液

肺通過宣發肅降，將脾運輸至肺的水谷精微布散全身，下行濡潤大腸，且“肺主行水”，參與全身水液代謝；而大腸主津，承接小腸分清泌濁功能，通過對食物水分的重吸收，即燥化后進行糟粕傳化。通過參與津液的代謝，使肺與大腸相互配合，相互影響，因此，有研究表示[9]，肺與大腸能夠互為表里的物質基礎是津液的運行。若肺氣壅滯，失于肅降，氣不下行，津不下達，則大腸津虧燥結，或肺主行水功能異常，則水液不能正常輸布，聚為痰飲水濕，入腸則為泄瀉；若大腸實熱，傳導不暢，腑氣阻滯，則亦會使得肺宣降功能失調，出現胸滿、咳喘等。

2.3 經絡相通表里合

《靈樞·經脈》中指出：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”手陽明經屬大腸絡肺，通過經脈的相互絡屬，肺與大腸構成表里關系。通過經別、離入出合等相互溝通聯系，加強體表、內的聯絡貫通，促進氣血津液的運行，保證肺與大腸的正常生理功能。因此，經絡是肺與大腸實現內在聯系的溝通基礎，在臨床治療肺系疾病取穴時，除了肺本經穴位外，還選取大腸經穴。

3 “從腸論治”法

COVID-19屬于新型冠狀病毒的β 族系，通過結合人體細胞中的血管緊張素轉化酶II(angiotensin converting enzyme II)致病，除了在呼吸系統的上皮中表達，還多存在于消化系統的上皮細胞中，因此可以推斷出新冠肺炎的感染途徑不僅限于呼吸系統，也可能存在消化系統[10]。現代研究發現，肺、氣管、大腸的上皮組織具有同源性，均來自原腸胚之內胚層，所構成的黏膜表面有各自的正常微生物群種，共同構成了微生態系統，這不僅能對抗病原微生物的感染，而且對激發機體免疫系統能力尤為重要。因此，現代醫學根據微生物組學的研究，提出了“肺-腸”軸學說[11]，即肺部和腸道連接有一個雙向調節軸，兩者存在的微生態可相互影響，尤其在病理狀態下，當肺部疾病造成微生態紊亂時，一定程度上，腸道也相對應的出現同步變化。在武漢爆發的新型冠狀病毒肺炎患者除了以呼吸道感染為主要癥狀外，還多有納差、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，甚至有些病人是以消化道癥狀為首要表現[12]。美國、深圳等醫院都出現了新冠肺炎患者糞便病毒核酸試驗陽性的病例[13]。同樣，腸道菌群出現異常時，亦會通過血液進行菌群移位進入到肺部，出現呼吸窘迫綜合征、菌血癥等。由此可見，保持肺腸之間的微生態平衡尤為重要。因此，在國家衛健委發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第七版)[14]中也明確指出可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染。

中醫藥在調節腸道菌群、幫助機體恢復微生態平衡方面亦有獨特的優勢。如大黃通過其瀉下功能，促進腸道內有毒物質的即時排出，減少腸道內細菌移位可能[15]。基于肺與大腸的密切內在聯系，臨床很多研究表明，在急重癥呼吸系統疾病中，適當及時使用中醫藥從腸治肺的方法，療效很顯著。史肅育等[16]通過對71例重癥肺炎患者進行對照研究，治療組在對照組基礎上加用小承氣湯顆粒劑服用，結果顯示，治療組顯效率38.89%，高于對照組的7.14%(P＜0.05)。薛禮美等[17]通過對機械型通氣的38例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者分組對照研究，治療組在對照組抗感染、解痙平喘的基礎上，加用中藥腸肺清顆粒(大黃、瓜蔞、葶藶子等)鼻飼，治療組和對照組病死率分別為31.57%、57.89%(P＜0.05)，并且能顯著改善ARDS患者的氧合指數。因此，在新冠狀病毒肺炎的中醫治療中，基于對“肺與大腸相表里”的理論基礎，可實現肺腸同治來提高診療的有效率。在新冠肺炎的臨床四個分期中，初期，寒濕郁肺，治療時除了宣肺化濕，應兼以健脾運脾，因為本病的病理基礎是“濕”，而脾生濕，濕又困脾，利濕應與健脾同治，即所謂“治濕不治脾，非其治也。”中期，疫毒閉肺，失于肅降，致大腸傳導失職而大便秘結，即表里俱實證，又稱臟腑同病，故在用藥時不能局限于清瀉熱肺，還必須通腑氣，如吳鞠通在《溫病條辨》中指出“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。重癥期，除了西醫的對癥治療以外，應盡早進行中醫藥的干預，通過辨證與辨病的結合，發揮中醫藥在抑制炎性因子釋放、減少肺部滲出、改善氧飽和度、減輕患者癥狀等方面的作用。恢復期，經邪正相爭后，津虧陰傷或肺脾氣虛，應養陰潤肺，健脾補肺，辨證施治，發揮中醫藥的獨特優勢。

4 結語

“肺與大腸相表里”是中醫臟腑理論的重要組成部分，是臟與腑之間密切聯系的最好詮釋，在生理上相互制約、相互依存、相互為用。肺與大腸臟腑相合的理論，尤其在急重癥病例的臨床診療中有重要意義。在此次新型冠狀病毒肺炎的治療中，加強中醫藥應用，與西醫治療互補，以便更好的提高臨床療效。