高原急性冠脈綜合征特點

萬鴻，高凌云

(重慶醫科大學附屬第一醫院 心血管內科,重慶)

0 引言

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括三種臨床類型：不穩定型心絞痛、急性非ST 段抬高性心肌梗死(NSTEMI)及急性ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)，后兩者統稱為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)[1]。據統計，我國從2005 年至今AMI 的死亡率迅速上升，調查數據顯示2016 年城市AMI 死亡率為0.059%，農村為0.075%[2]。盡管國外在過去的幾十年里冠心病的死亡率一直在下降，但是它仍然占據35 歲以上的死亡人口的三分之一，并且根據Sanchis-Gomar F 等[3]的數據預計發展中國家冠心病死亡率將繼續上升。隨著人們生活水平的改善，越來越多的人群選擇進入高原地區(海拔500～1000 米以上)，為了加強對高原地區ACS 的防治，本文主要從藏漢族發病率、血脂水平、糖代謝等方面進行綜述，希望對高原地區ACS 患者的臨床治療及干預提供一定的依據。

1 高原藏、漢族ACS 的對比

尚正錄等[4]對青海省海拔2260 米以上的200 例合并糖尿病的ACS 患者進行調查發現，與漢族人群相比較而言，高原地區藏族人群ACS 平均發病年齡、血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及血尿酸(UA)水平都明顯升高，盡管血高尿酸血癥增加了ACS 的發病風險，但HDL-C 可能為ACS 患者提供了一種保護。另一項對青海省西寧市(平均海拔2261 米)藏族與漢族冠心病的對照研究發現漢族人群冠心病的危險因素(除血脂危險因素外，高血壓、高血脂、 糖尿病、 吸煙)的比例均較藏族高，而漢族冠心病家族史的比例較藏族低；藏族組患者低密度脂蛋白膽固醇、UA 均低于漢族組，HDL-C 無民族差異，但高總膽紅素(TBIL)較高；并指出生化指標的差異性在國內外研究結果中存在爭議，提示我們家族史以及TBIL 對藏族冠心病的影響較大[5]。陳仕迅等[6]的調查也顯示在冠心病患者的發病年齡、HDL-C 及UA 等方面，藏族組較漢族組高，但關于冠心病其它危險因素(肥胖、高脂血癥、高血壓病、糖尿病等)的比較藏漢族人群之間無明顯差異。關于上述冠心病藏漢族對比研究結果的不一致，我們推測可能是因為研究的特異性，各個研究的選取對象以及地理位置、生活習慣以及擁有的遺傳性等不同導致了地方性的差異。盡管HDL-C可以保護血管有效地預防ACS 的發生，但西藏藏族冠心病的總患病率(9.56%)并無降低，反而相比全國總患病率(6.46%)高[6,7]。這可能與生活方式(食物和運動程度、吸毒等)有關，比如海洋生物中大量的某種脂肪酸可以防止動脈粥樣硬化，加強鍛煉可以有效預防肥胖并降低心血管疾病的發生率，吸毒會促進動脈粥樣硬化等，另外還與地域和自然環境有關，比如高原低氧低壓環境以及氣候差異可能誘發ACS；另外基因頻率改變、缺失或插入都對心臟疾病有不可忽視的影響，比如ACE DD 型基因可以引起心肌梗死危險增加、Ⅱ型則相反[8]。

2 危險因素

2.1 血脂異常

關于高原與血脂異常的關系迄今為止尚未得到統一的結論，大多數研究認為高原和血脂異常有關，王增武等[9]對新疆、西藏地區的調查發現高原與TC、TG、LDL-C 水平升高有關。血漿脂質異常容易導致動脈粥樣硬化的發生，或許它也可以導致高原ACS 發病年齡提前。根據目前有關高原ACS患者的研究發現，高原地區多數ACS 患者存在血脂異常，也門高海拔地區ACS 患者高脂血癥和冠心病病史、并發癥和死亡率明顯高于低海拔地區患者，且高海拔地區ACS 患者平均年齡較小，該研究表明高海拔可能是ACS 的獨立危險因素之一[10]。但阿拉貢山區的年齡調查結果與也門不同，其2010 年至2016 年(海拔500 米至3404 米)之間山地救援的心臟病患者(42%為ACS)數據顯示患者年齡(60±8)歲呈上升趨勢，較所有搶救患者的年齡大，其患者年齡上升是可能是由于近年來人們的預期壽命得到延長和空閑時間增加，徒步旅行成為最受歡迎的健身方式，年齡增大也是導致動脈粥樣硬化的重要因素，暴露在高原地區則發生ACS 的幾率大大提升[11]。

2.2 血栓形成

現有相關研究表明高原環境與血栓形成、血液高凝狀態以及纖維蛋白原的升高明顯相關[12]。高原的低壓低氧環境可引起血小板的高聚集性，進而誘導血栓形成，使高海拔居民患血栓性疾病的風險顯著增加[13]。Alper Ahmet Taha 等[14]對ACS 患者高原與海平面的平均血小板體積(MPV)和血小板計數的研究發現，高原地區ACS 患者MPV 顯著升高(反映血小板聚集性活性增強)，據此推測高原環境可能促進ACS 患者血栓形成，并且血小板活性增加可能使ACS 患者的血栓并發癥風險更高。

2.3 糖代謝異常

在中等海拔地區(平均海拔350 米到6975 米不等的多山地區)ACS 非糖尿病患者中，62%有糖代謝異常[15]。沙特阿拉伯高原地區的對照研究發現，糖尿病患者中有49.3%被診斷為STEMI，21.7%的患者患有NSTEMI，29.1%的患者患有不穩定性心絞痛；非糖尿病組冠心病患者的死亡率顯著低于糖尿病組(1%比6.4%)；相比非糖尿病組，伴有AMI 的糖尿病組合并肥胖和高血壓比率明顯增加，且糖尿病組住院結局更差[16]。糖代謝異常與高原ACS 的關系大致可歸納為：糖代謝異常是高原ACS 患者的主要危險因素，而高原ACS 是糖尿病常見心臟并發癥[17]。

3 ACS 患者高原暴露是否存在一個安全的海拔高度

現有文獻報道，在海拔2500 米以下的高度，環境條件與商用飛機相似，可以認為是安全的；另外，在海平面運動試驗陰性、血壓控制良好、沒有肺部疾病的無癥狀或輕微癥狀的穩定型冠心病患者可以上升到3500 米，病情惡化的風險最小[18]。Messerli-Burgy 等[19]發現海拔3564 米的AMI 患者心律失常的風險顯著增加。盡管多數穩定性冠心病患者在海拔3000～3500 米的高度運動能力足夠高的時候，風險只有很小的增加，但我們仍然建議患者在發生ACS 后，不應立即前往高海拔地區[20]。考慮到少數研究結果的異質性，我們不可能制定一個具體的海拔界限值，在這個海拔界限下對于穩定性冠心病患者來說是完全安全的(目前尚關于冠心病患者的研究)，并且高海拔環境暴露可能無法預測和決定ACS 或惡化的心絞痛癥狀[21]。

4 高原ACS 的治療與預防

2019 ACS 指南建議ACS 需抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、調脂等綜合治療[1]。針對高原ACS 患者，現有文獻提示：低分子肝素治療高原老年ACS 時療程延長至10～14 天則可以在保證出血風險不增加的同時有效減少心臟并發癥的發生[22]。且在高原非 ST 段抬高性心肌梗死的治療中應用半劑量的替羅非班(初始5μg·kg 靜注，后以 0.075μg/(kg·min)的劑量維持靜脈泵入)達到的效果更佳，藥物的安全性更高[23]。另外，為了對高原ACS 患者進行有效的預防，針對可能存在的一系列危險因素(糖尿病、肥胖、吸煙、心肌梗死、心律紊亂和高血壓等)的滑雪者，如果海拔從中等水平(2000～3000 米)變化到高海拔阿爾卑斯山，由于氧分壓降低，建議對有危險因素的滑雪者預先進行心臟風險的評估[24]。

5 小結

綜上所述，本文從民族差異、血栓形成、血脂、血糖、治療等方面總結了高原ACS 的特點。高原是ACS 患者血栓形成、糖代謝異常、血脂異常的危險因素，且生活在高原的藏、漢族之間也存在差異。在ACS 患者的臨床治療中，低分子肝素可考慮延長使用療程，對高原非ST 段抬高性心肌梗死可考慮半劑量替羅非班使用。臨床研究者還需觀察高原ACS 患者自身的特異性影響以及現有研究未提及到的高原ACS 特點。關于高原ACS 特點，還需要大規模長期隨訪的研究來進一步探討與總結。