CT 引導下經皮肺穿刺活檢研究進展

張微，江德鵬

(重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶)

0 引言

自20 世紀60 年代經皮肺穿活檢便在肺部占位定性診斷中開始應用，而隨著影像學技術地不斷成熟，計算機斷層掃描(Computed tomography，CT)引導下經皮穿刺活檢在許多臨床環境中都被認為是一種安全的方法。通常用于對不確定的肺結節和肺腫塊進行組織病理診斷[1]，具有較高的診斷準確性[2-4]。既往臨床對肺部病變的診斷主要通過痰涂片、影像技術等方法，但臨床診斷率較低，定性診斷極為困難。CT 引導下經皮肺穿刺活檢是一種通過CT 掃描定位、穿刺、引導進針到達目標部位獲得活檢組織的診斷技術，具有定位精確、診斷準精確率高、分辨率高、容易掌握穿刺方向及并發癥少等優點，該方法對肺部疾病的診療提供了可靠的病理組織學依據，對肺部病變早期診斷具有重大意義。本研究就CT 引導下經皮肺穿刺活檢的研究進展作一綜述。

1 CT 引導下兩種經皮肺穿刺活檢技術

周圍性肺結節的采樣通常采用計算機斷層掃描引導下經皮經胸廓取樣，當前最常用的CT 引導下活檢技術是核心針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)和細針穿刺活檢(fineneedle aspiration biopsy，FNAB)。細針穿刺活檢標本用于細胞學評價，而核心針穿刺活檢用于組織學評價。針的選擇取決于病變的大小和位置、預期的針跡、從病理樣本中預期得到的信息、肺實質的狀態及操作者的偏愛。常用的細針穿刺(FNA) 裝 置 包 括Chiba、Franseen、Westcott、MaxiCELL、Greene(Cook)和Turner(Cook)針等；核心針設計為端切或側切裝置，常用的有Tru-Cut、Temno 針、Biopince 全芯針等。

既往大量研究提示，CNB 提倡者專注于其可以提供更大體積的組織，而FNAB 提倡者認為較小的針規活檢技術造成的創傷較小[5，6-9]。在大多數情況下，細針穿刺活檢過程中需要有細胞病理學技術人員或細胞病理學專家在場，以確認獲得了足夠的組織樣本。有研究表明如果不能提供上訴人力，則組織不足的比率可能達到20%[10]。核心針穿刺活檢則可以在沒有現場病理支持情況下成功進行，只需將標本放置在一個貼有標簽的福爾馬林容器中。

細針穿刺活檢在不同機構之間診斷準確率在64%～97%之間，不同機構之間差異明顯。在早期研究中，CNB 的惡性腫瘤診斷準確率明顯高于FNAB[11-12]。近年來，Charig 和Phillips 等人報道，在操作現場具備病理學醫生的條件下，FNAB 和CNB 的診斷準確率相似。在類似的情況下，Capalbo等人觀察到FNAB 的診斷準確率高于CNB[13]。FNAB 的假陰性率有所不同，發生在6% 至54% 的活檢組織中。CNB對肺部病變敏感性(85.7%-97.4%) 總體上高于FNAB 的敏感性(81.3%-90.8%)[5]，但是這兩種方式具有相同的特異性(99%)[14]。

CT 引導的經皮肺穿刺活檢是一種廣泛接受的活檢方法，盡管在并發癥發生率方面報道差異很大。一些研究中報道，與細針穿刺活檢相比，核心針穿刺活檢的并發癥發生率更高[15-16]，而其他研究則沒有報道[17-18]。Yao 等人[5]在一篇比較細針穿刺活檢和核心針穿刺活檢的系統綜述中得出的結論是，該兩項技術之間的并發癥發生率沒有顯著差異。他們還得出結論，與細針穿刺活檢相比，核心針活檢通常具有更高的診斷性能，尤其是在識別組織學亞型方面。但當前尚缺乏足夠的證據支持這種差異。當前尚需更多的多中心大樣本量的研究 來進一步評估兩項活檢技術的優劣以及哪種活檢技術更適用于CT 引導下經皮肺穿刺活檢，以便進一步為醫生精準醫療提供選擇。

近年來，隨著特異性化療和新型靶向治療的研究進展，CT 引導下的肺腫瘤組織穿刺活檢已不再局限于診斷和腫瘤分類，同時也為獲取足夠的腫瘤組織樣本以滿足不斷增長的個性化癌癥治療和腫瘤臨床試驗的分子檢測提供條件。分子檢測結果用于指導患者選擇和評估治療的反應，這是美國食品和藥物管理局(the United States Food and Drug Administration，FDA)批準新型癌癥治療所需的信息。目前的臨床實踐趨勢表明，與FNAB 相比，CNB 作為一種組織采樣方式被更多地用于滿足肺癌患者的這些相關需求[19]，但選擇FNAB 還是CNB 還取決于臨床環境、放射科醫生和病理學家的經驗及病變的特點及通路。

Chen 等人最近一項研究表明，細針穿刺聯合核心針穿刺(core needle，CN) 診斷惡性腫瘤療效高，假陰性率低[20]。盡管CN 獲取的組織標本常作為分子測試的主要組織來源，但其聯合FNA 獲取的標本降低了假陰性結果的發生率，提示假陰性的肺穿刺活檢結果主要是由于取樣問題[21]。雖然假陰性的肺活檢結果只發生在少數接受FNA 或CN 的患者中，但如果結合臨床仍考慮惡性腫瘤，則需重復進行肺穿刺活檢，此類重復活檢不僅給患者帶來不便，還需要額外的臨床就診、放射線照射(CT 掃描)，以及增加麻醉相關風險甚至死亡風險。FNA 聯合CN 可以在標本診斷充分性方面相互補償，從而最小化取樣不足風險，顯著降低了重復率，患者只需一次就診即可獲得準確的診斷和足夠的組織進行分子檢測。綜上，FNA聯合CN 應用于肺部占位患者可優化腫瘤組織獲取，提高診斷效能及提高分子診斷率。

2 不同CT 引導方式肺穿刺活檢

近年來隨著影像學的發展和廣泛使用，肺結節檢出率開始明顯上升，對于肺結節的診斷要求也隨之提高。經皮肺穿刺活檢被認為是一種用于評估肺結節良惡性的較為安全、準確的診斷技術[22-24]。一般來說，經皮肺穿刺活檢可以在各種圖像引導下進行，如超聲、常規透視、計算機斷層掃描、CT 透視等。CT 引導下的經皮肺穿刺活檢被認為是最準確和安全的[25]，越來越多的醫療中心在使用，且已取代了常規的透視作為主要的指導方法。

自1993 年以來，CT 透視被廣泛應用于各種介入性手術，與常規CT 引導不同的是，CT 透視引導可以實時觀察目標和活檢針位置，并在操作過程中及時調整活檢針方向。在活檢過程中，患者的呼吸運動可能會改變針尖與目標之間的位置，使精確的針頭插入更加困難，尤其是對于小結節。在CT 透視檢查的指導下，醫生能夠在一次屏氣期間插入和推進針頭，并且在必要時可以在觀察圖像的同時適當地改變針頭角度[24]。目前，透視CT(CT fluoroscopy，fluoro-CT)引導的經皮肺穿刺活檢是最常見、最先進的技術，對惡性腫瘤的診斷準確率可達90%以上，并發癥發生率低，死亡率低[24,26,27]。CT 透視可以實時監測目標病變和龍門架傾斜[28]，克服了常規CT 的缺點，被認為是引導經皮肺結節活檢的金標準技術[29]。盡管如此，CT 透視在對操作員的輻射暴露以及成像平面方向仍存在局限性[30-31]。

近年來，我們已經看到將帶有平板探測器系統的C 型臂錐體束CT(將錐型X 射線管和平板探測器安裝到C 型臂龍門架上)引入臨床實踐，先進的CBCT( C-arm cone-beam CT，CBCT)系統為經皮肺穿刺活檢提供虛擬導航指導，CBCT 的虛擬導航能夠自動調整X 射線管的角度，并實現X 射線管與目標之間的垂直對準。因此，操作者可以輕松通過預先規劃的路徑插入穿刺針，瞄準實時熒光檢查中的虛擬顏色標記。理論上切向插入的穿刺針通過預先確定的路徑到達目標結節，而虛擬的針道是在術前CBCT 掃描的基礎上重建的，是靜態的CT 圖像。呼吸運動可能影響虛擬顏色標記與真實目標之間的配準，因此，在這種情況下，操作者應通過實現實時熒光透視在整個呼吸周期內跟蹤目標結節，預先確定的針道必須進行調整以考慮到由呼吸引起的目標病灶運動。綜上，CBCT 可以實現實時透視、血管造影、CT 成像和隨后的3D 成像[32]，從而經CBCT 成像技術的圖像可以從任意角度觀察病變的位置的形態、結構、大小及與周圍組織的關系。該技術實時指導活檢針的使用，與常規CT 引導相比，減少了操作時間和穿刺針數。

CBCT 可以提供給操作人員更多的自由空間，與CT 透視系統相比，它可以在操作過程中實時透視，有效的控制患者的呼吸，且可以使操作者避開危險器官或疊加的肋骨這些阻斷穿刺針進入靶病變的通路。與常規CT 和透視引導相比，CBCT 引導下經皮肺穿刺活檢的輻射暴露時間明顯縮短[33-34]。有人認為，與fluoro-CT 相比，CBCT 簡化了穿刺活檢程序，并可能減少了患者和操作人員的輻射暴露[33,35-37]。

已有大量文章表明，CBCT 引導的經皮肺穿刺活檢特異度為100%，靈敏度超過95%[33,35-37]。氣胸是經皮穿刺活檢最常見的并發癥，先前報道的在CT 引導下或CT 透視引導下活檢后的氣胸發生率(12.0–44.6%)和胸部引流管放置的發生率(0-32.7%)，CBCT 這些比率與之相似[22,38-39]。Nicola 等人研究表明fluoro-CT 引導和CBCT 引導的肺活檢程序的準確性，安全性和有效劑量相似[40]。因此，在臨床實踐中，這些活檢系統可以交替使用，以優化現有的技術資源。

3 總結

綜上所述，CT 引導下經皮肺穿刺活檢有安全可靠、操作簡單、定位準確、并發癥少等特點，對肺內占位性病變尤其是周圍占位具有較高診斷價值。CT 引導下肺穿刺活檢為廣大患者及臨床醫師所接受和認可。近年來，隨著CT 引導下經皮肺穿刺活檢操作技術的不斷成熟和規范，肺穿刺活檢并發癥的發生率呈逐漸下降趨勢，但并發癥仍然難以避免，并發癥的嚴重性仍值得我們關注，因此臨床醫師在熟練、準確的穿刺技巧和正確的操作方法的基礎上，依據肺部占位情況進行選擇適宜的穿刺針以及CT 透視、C 型臂錐體束CT 的應用是保證穿刺成功、增加疾病檢出率及減少并發癥的重要因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突