謝建群教授治療慢性萎縮性胃炎經驗之淺析

譚寶

(山西省中醫院 脾胃病科，山西 太原)

0 引言

謝建群教授為上海市名中醫，上海中醫藥大學博士研究生導師，本人有幸博士期間隨診于謝教授，受益頗深，現將謝教授治療慢性萎縮性胃炎(CAG)經驗總結如下。

1 病因病機

慢性萎縮性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一種類型，系指胃粘膜上皮遭受反復損害導致固有腺體萎縮、數量減少、粘膜層變薄、粘膜肌層增厚為特征的一種慢性胃部疾病，是消化系統常見病、多發病、難治病之一。根據Correa 關于胃癌發生的假說的理論[1]，腸上皮化生(Intestinal metaplasia，IM)和異型增生(Dysplasia，DYS)特別是重度不完全性大腸化生或中度以上不典型增生有引起癌變的可能，故被認為是胃癌前病變。研究已證明，慢性炎癥與腫瘤的發生發展關系密切[2]，CAG伴癌前病變則大大增加胃癌的發病率，CAG 每年的癌變率為0.5%～1%，伴有異型增生時癌變率更高[3]。因此延緩和阻止甚至逆轉癌前病變的病理性進程能夠有效預防胃癌的發生，而中醫藥治療CAG 具有明顯的優勢。CAG 歸屬于中醫學“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”、“納呆”等范疇。對于本病的病因病機，目前中醫界尚缺乏統一的看法，一般認為主要與情志失和、飲食不調、外邪犯胃、藥物所傷以及先天稟賦不足脾胃素虛等多種因素有關。多數認為脾胃虛弱是本病之根本，氣滯、血瘀、濕阻、熱毒等為標，此乃本虛標實、虛實夾雜之證。病位在胃，與肝、脾密切相關[4]。謝教授認為慢性萎縮性胃炎發病基礎在于脾胃虛弱，脾虛重在陽氣，胃損重在陰液。無論證候虛實，均以脾胃氣虛、邪滯胃腑、胃失和降為根本病機。本病經久難愈，病勢纏綿，常因實致虛，以虛致實，反復發作，故而本虛標實、虛實夾雜為其病理特點。脾為太陰濕土之臟，主濕而惡濕，脾氣虛弱，健運無權，水液積聚成濕；肝主疏泄，調暢人體氣機，協調脾胃升降。肝失疏泄，肝氣郁結，情志抑郁，久則氣滯化火，肝火犯胃，灼津為痰；氣滯日久，血行不暢，則血瘀內生；胃為多氣多血之腑，痰、濕、瘀互結交阻胃絡，終成癥積。故本病的由來非一朝一夕所得，乃是一個長期的慢性過程，中醫有“久病入絡”“久病致瘀”之說，是故謝教授臨證每每詳察病情，了解病之起因、飲食情志，診其舌脈，辨其寒熱，定其虛實，權衡輕重。

2 治則治法

謝教授基于對于本病病機的認識，臨床中堅持以辨證論治為核心；詳察病情，注重隨癥加減；辨證論治與辨病論治相結合；宏觀辨證與微觀辨證相結合；取得良好療效。

2.1 辨證論治是核心

謝教授總結多年治病經驗，將慢性萎縮性胃炎辨證總結為7 種證型：(1)肝胃氣滯型：方選柴胡疏肝散加減。(2)肝胃郁熱型：方選黃連溫膽湯加減。(3)瘀血停滯型：方選失笑散合丹參飲加減。(4)寒邪侵犯型：方選香蘇散加減，寒邪郁久化熱則用半夏瀉心湯加減。(5)飲食傷胃：方選保和丸加減，必要時合用承氣湯。(6)胃陰虧虛型：方選芍藥甘草湯合一貫煎加減。(7)脾胃虛寒型：方選黃芪建中湯加減。臨床中堅持以辨證論治為核心。

2.2 詳察病情，注重隨癥加減

此外，臨床中謝教授常根據病情側重之不同隨癥加減，癌變程度較重者，酌情加用土茯苓、龍葵、芙蓉葉、苦參等清熱解毒化濕藥；脹感明顯者，加用枳實、白術、香櫞皮、蘇梗等理氣藥；瘀血較重、舌質紫暗瘀斑者，加丹參、川芎、丹皮、赤芍等活血化瘀藥；噯氣較頻者，加沉香、旋覆花、代赭石、半夏以順氣降逆；舌苔黃膩者，加藿香、枳實、竹茹、佩蘭、車前子、黃連等清熱祛濕；疼痛明顯者，加刺猬皮、鐵樹葉、炒延胡索、皂角刺、五靈脂等祛瘀止痛藥；對于胃痛和胃悶脹均明顯者，謝教授多選用對藥鐵樹葉和藤梨根和胃散結，清熱利濕；對于便秘的患者，謝教授常根據輕重選藥，如對于較輕的便秘，多選用蒲公英、桑葉、嫩鉤藤、麻子仁、郁李仁等；對于中度之便秘，多選用虎杖、生首烏、川厚樸、檳榔、生白術、當歸等；對于重度之便秘，選用生大黃、制川軍、決明子等；對于頑固性便秘，則選蘆薈粉裝入膠囊服用；泛酸者，加海螵蛸、煅瓦楞等制酸之品；嘈雜及燒灼感者，加黃連、吳茱萸以瀉火疏肝，和胃止痛；胃酸少者，加烏梅、炒山楂等以酸甘開胃；口干明顯者，加用大生地、石斛、玄參、知母等滋陰生津之品；眠差者，加用首烏藤、合歡花、酸棗仁、遠志等養血安神；對于伴有膽汁反流性者，加夏枯草、白芍藥等平肝柔肝；對于一些幽門螺桿菌陽性者，常選用黃連、蒲公英等清熱解毒兼有殺菌功效；另外，謝教授臨證每每加入神曲、山楂、炒谷芽、炒麥芽等消食健胃之品，既能改善食欲，更能促進藥物的吸收。

2.3 辨證論治與辨病論治相結合

在辨證論治及隨癥加減的同時，注重辨病論治。對于病理見有腸上皮化生和 (或 )不典型增生的患者，目前尚無針對性的西藥能將其治愈，若患者堅持服用中藥，或有逆轉的可能。謝教授治療此類病患時，多結合胃鏡檢查結果和病理報告，適當選加現代藥理研究具有一定防癌、治癌作用的清熱理氣活血中藥，如半枝蓮、藤梨根、石見穿、八月札等，再聯合使用三棱、莪術、皂角刺等破血之品通過改善胃粘膜微循環狀態，增加胃粘膜血流，糾正病變局部的缺血、缺氧和營養代謝障礙，促進炎癥吸收，以期逆轉粘膜腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生等病變。

2.4 宏觀辨證與微觀辨證相結合

此外，謝教授在臨床中結合CAG 胃鏡病理像，堅持宏觀辨證與微觀辨證相結合，為臨床用藥提供一定的指導，如脾胃氣虛者內鏡下可見粘膜紅白相間，以白為主，常用潞黨參、黃芪、炒白術、懷山藥等健脾益氣；氣陰兩虛者內鏡下可見胃粘膜變薄、粘膜皺襞平坦或消失、呈片狀蒼白，粘膜下血管易于透見，分泌物減少，常用生地、麥冬、五味子、黨參、黃芪等益氣養陰；肝膽郁熱者內鏡下可見黃綠色粘液糊，常用柴胡、茵陳、半夏、竹茹、陳皮、黃連、黃芩等疏肝清熱和胃；血熱妄行者內鏡下可見胃粘膜鮮紅色出血點，常用仙鶴草、紅花、三七粉等清熱涼血止血。瘀血阻滯者內鏡下呈現出胃粘膜血管青紫及顆粒樣或結節樣的增生，常用川芎、丹參、當歸、莪術、三棱、皂角刺活血化瘀。肝氣郁滯者多伴有膽汁反流，常用枳殼、木香、川楝子、郁金、延胡索等疏肝理氣。

3 心得體會

謝教授認為在本病的治療中應注意：(1)注意辨證與辨病相結合。辨證應著眼于健脾和胃，而辨病應從局部病變入手。患者尚屬癌前病變，與胃癌的辨證治療不完全相同。患者尚無大實之邪，正氣亦不甚虛弱，用藥宜求緩圖，不可急于求成。患者既有濕、熱、瘀、毒等邪實的一方面，又有脾胃虛弱正虛的一方面，要以清熱解毒、活血祛濕之藥去其實，逆轉疾病癌變的趨勢，但若單用此類藥品攻其邪，邪未去，恐正已傷，而未必獲效，所以要權衡利弊，以去邪不傷正為期。充分重視清熱解毒藥在治療癌前病變中的作用，臨癥時靈活選用幾味清熱解毒藥。辨清疾病虛、實、寒、熱的主次關系，靈活掌握藥物的比例和用量。(2)注意胃氣的通降問題。胃以降為和，以通為用，通降是胃的生理特點的集中體現，治療中多選用降氣藥以調暢氣機，如降香、旋覆梗、沉香絲等。(3)不可過用補藥，注意治療中“虛不受補”及“大實有羸狀”的問題。(4)注意飲食調節。俗話說“三分治，七分養”，飲食不宜過量，提倡“七分飽”避免食用辛辣刺激及油膩煎炸之品。(5)注意精神情志調節及運動，這樣才能使胃氣得降，脾氣得升，肝氣得疏，氣機通暢，陰陽調和，邪不可干。

4 驗案舉隅

陳某某，女，56 歲，教師，2009 年9 月6 日就診。

主訴：間斷胃脘隱痛3 年，加重5 天。

患者3 年前間斷胃脘部隱痛，納少，時大便干燥。2006年胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎。曾服用奧美拉唑及中藥治療，癥狀有所緩解，但時輕時重，療效不佳。2009 年8 月于上海交通大學附屬仁濟醫院(西院)胃鏡：食管單發靜脈瘤，慢性萎縮性胃炎伴糜爛。病理(胃竇)診斷：慢性萎縮性胃竇炎，部分上皮輕度異型增生。慢性炎癥(+)，萎縮(+)，腸化(++)，異型增生(++)。 現癥：胃脘隱痛，食后則甚，納少，無噯氣泛酸，寐可，大便2 天一行，質可。舌紅苔薄白微膩，脈濡。中醫診斷為胃脘痛，證屬脾胃虛弱，濕熱內蘊，氣滯血瘀，治宜健脾和胃，清熱解毒，活血祛瘀。處方：潞黨參15g，茯苓15g，炒白術15g，炙甘草6g，白花蛇舌草30g，蛇莓30g，莪術15g，全當歸15g，延胡索15g，川楝子15g，石菖蒲12g，炒苡仁12g。14 劑。

二診(9 月20 日)：服上方后，食欲漸增，疼痛緩解，寐佳，大便2–3 天一行，質干，舌紅苔薄白微膩，脈濡，治以原意。原方去延胡索、川楝子，加生首烏30g、虎杖30g、決明子30g以泄熱潤腸通便。21 劑。

三診(10 月11 日)：諸癥好轉，大便已暢，納可，寐安，胃脘惡寒，遇涼食則不適，舌紅苔薄白，脈濡。患者平素脾胃虛弱，病久傷及脾陽，故在上方基礎上，加溫補脾陽之藥：熟附片15g，川桂枝12g，去生首烏，虎杖，決明子。上方調整為：潞黨參15g，茯苓15g，炒白術15g，炙甘草6g，白花蛇舌草30g 蛇莓30g，莪術15g，全當歸15g，石菖蒲12g，炒苡仁12g，熟附片15g，川桂枝12g。14 劑。

謝教授在上方基礎上隨癥加減，患者服藥半年余。2010年3 月于上海交通大學附屬仁濟醫院(西院)胃鏡：慢性萎縮性胃炎(輕度)。病理(胃竇)診斷：慢性萎縮性胃竇炎。慢性炎癥(+)，萎縮(+)，腸化(–)，異型增生(–)。

患者癥狀基本消失，偶因飲食不節則胃脘不適，為鞏固療效，患者又請謝教授調方治療半年余，為進一步檢驗療效，患者選擇另外一家醫院進行胃鏡檢查。2010 年10 月于上海市第一人民醫院胃鏡：慢性萎縮性胃炎。病理(胃竇)診斷：(胃竇)粘膜慢性炎。慢性炎癥(+)，萎縮(–)，腸化(–)，異型增生(–)。

[按語]患者久因飲食不節，勞倦過度，脾胃升降失調，氣滯于中，故發為胃脘痛。方中以四君子湯健脾益氣，以治其本，另加石菖蒲、薏苡仁化濕濁、醒脾胃，脾健則水濕自消，脾健胃和，脾胃升降有序，則中氣旺、免疫功能增強，有利于驅邪外出。川楝子、延胡索行氣止痛；當歸、莪術行氣活血；蛇莓、白花蛇舌草清熱解毒，經現代藥理研究證實其具有逆轉粘膜腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生等病變之功效。縱觀全方：清補兼顧，寒溫并用，標本兼治，清熱解毒而不致損傷脾胃，健脾益氣和胃而不致助邪生熱，祛濕不傷陰，活血不傷正，共奏健脾和胃、清熱解毒、活血祛濕之功，藥證相符，故獲良效。