運用“天鉤柴胡飲”從肝論治不寐病驗案1 則

楊敏，溫立新

(1.福建中醫藥大學，福建 福州；2.福建省三明市中西醫結合醫院，福建 三明)

失眠是指在合適的失眠條件下，患者對于睡眠過程中的表現及睡眠時間的維持不滿足，缺乏睡眠后影響白天日常生活的一種主觀感受，中醫稱其為不寐病。《內經》曰“營衛失和，陽不入陰。”指出營衛不和、陰陽失交是失眠的總病機，后世多遵從此理，不寐的具體病機復雜，涉及人體多個臟腑，如心病不寐：心為君主之官，主藏神，《醫法圓通》謂：“不臥一證有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥。”心屬火，藏神，腎屬水，藏精，水火相濟則寐，水火不能共濟，則心腎不交而發不寐；又如脾病不寐：《類證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”指出脾血虧虛會導致不寐，《內經》早有云“胃不和則臥不安，”指出胃的功能失調會導致不寐。再如肝病不寐：《素問 刺熱論》曰：“肝熱者，……手足躁，不得安臥。”指出相火內熾者因手足燥熱而難以入眠。

其中，肝病不寐一直受歷代醫家所重視，東漢醫家張仲景開創從肝論治失眠的先河，《金匱要略》記曰“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”指出肝血虧虛所致的失眠需治以養肝補血安神；其《景岳全書》也提到：“蓋寐本乎于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”正所謂肝主藏血而舍于魂，入夜則魂歸屬于肝，魂安則寐。《素問·舉宿論篇》云：“百病生于氣”情志失常，肝臟失于疏瀉，肝氣不舒，郁而化火，是不寐的病因之一；《病因脈證》提出：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。”進一步解釋肝火偏亢會致使血室不寧，導致夜臥不安。《靈樞·本神》記曰“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精。”肝為剛臟，體陰用陽，肝失條達，如肝郁氣結、肝氣亢逆、肝陽上亢等不良的情緒均可令肝魂不安于舍而夜寐不安。

王老推陳出新，從中醫“天人合一”基礎理論出發，結合多年臨床經驗，從祖國醫學《內經》“肝者，罷極之本...肝者，將軍之官，謀慮出焉。”及肝主情志、主疏泄、藏血、舍魂、體陰用陽等特點，提出“五臟皆有不寐當從肝論治”的臨床思維，立意平肝熄風、養血安神，以“從肝論治”為主要治療大法，獨創制方“天鉤柴胡飲”治療失眠癥。溫教授師從王翹楚教授，對王老“從肝論治”的不寐診療思維深有體會，臨床運用“天鉤柴胡飲加減”治療不寐患者，療效佳，無明顯副作用，深受廣大患者的擁戴。

天鉤柴胡飲制方核心方藥為天麻、鉤藤、葛根、川芎、柴胡、煅龍骨、郁金、菖蒲、赤白芍、焦梔子、蟬衣、合歡皮共13 味中藥。方中天麻、鉤藤平肝潛陽、清肝解熱，現代藥理研究提示天麻可降低中樞神經系統的興奮性，鉤藤則具有鎮靜作用；《本草綱目》云葛根乃陽明經藥，藥皆清揚發散，葛根、川芎性味辛而升清陽、活血行氣、疏通經絡；葛根、川芎與天麻、鉤藤相配伍則升降平衡，氣血調暢，則腦神自安；柴胡疏肝解郁、升舉陽氣，龍骨鎮心安神、平肝潛陽，升降相伍，調暢氣機；郁金、菖蒲活血行氣、散滯解郁；赤芍、白芍一散一收，一瀉一補，共奏清熱涼血，活血養血，柔肝止痛之功；梔子可清瀉三焦浮火，蟬衣則疏散三焦之風熱，合歡皮解郁安神、愉悅身心。13 味藥合用，契合失眠患者肝失條達、疏泄失司、肝郁陽亢的基礎病機，溫老師臨床多以此為基礎方加減，從整體調節患者狀態，從根源上改善患者的失眠狀況。

驗案舉禺

肖某某，男，40 歲，2018.11.20 初診，以“寐差3 年余”為主訴就診，患者3 年余前無明顯誘因出現寐差，入睡困難，需1 小時左右，眠淺易醒，伴尿頻、尿等待、尿不盡、起夜3-4 次/日，夜間共計入眠5-6 小時，寐差時白天疲乏、困倦、頭昏，無胸悶、心煩，無頸腰不適。發病以來，未曾診治，癥狀未見明顯加重。今患者為求診療，遂就診于溫教授門診。中醫診斷為：不寐(肝郁陽亢、腎氣不足證)，中醫治予平肝潛陽，活血化瘀，補腎安神為法，方選天鉤柴胡飲合桂枝茯苓丸加減，處方如下：天麻10g，鉤藤12g，煅龍牡各20g，郁金20g，柴胡10g，桂枝8g，茯苓15g，赤芍12g 遠志15g，石菖蒲10g，石葦10g，牡丹皮12g，桃仁12g，桑螵蛸10g，王不留行12g，益智仁15g，合歡皮20g，炙甘草6g，予7 劑，水煎服，日一劑，分兩次服。囑患者飲食清淡，適當運動。二診(2018 年11 月27 日)：上診藥后，睡眠改善，入睡及睡眠深度改善，尿等待、尿不盡基本已失，起夜1-2 次/夜，舌脈同上。效不更方，守上法再進7 劑。三診(2018 年12 月4 日)：上診藥后，睡眠基本正常，夜寐7-8 小時。起夜1 次，舌脈同上。守原方去石葦，續服7 劑。

此患者以“寐差3 年余”為主訴，發病時間長，有入睡困難、眠淺易醒等特點，屬中醫“不寐病”范疇。溫老師認為肝主疏瀉、主藏血、主情志，肝在志為魂，神魂一體，故人之睡眠與肝藏魂關系大。當肝失條達，魂不守舍，神魂不安，則發失眠。肝位居中，屬木，乃五行之首，肝主疏瀉，斡旋樞機，是全身氣血的樞紐，肝失疏瀉則樞機不利，邪氣上干心肺、下擾腎水、橫犯脾胃，均可導致陰不入陽，寤寐失司，而心、肺、脾、胃、腎等臟腑的功能失調，亦可反作用于肝臟，使其疏瀉失司，陰陽失交。此患者病機為肝氣不舒、肝失疏泄，氣機阻滯，肝郁陽亢，而致陽不入陰，則見失眠、入睡困難、眠淺易醒等癥。四診合參，本案為肝郁陽亢、腎氣不足證。病位在肝、腎，病性虛實夾雜、以實為主，治當平肝潛陽，活血化瘀，補腎安神，如此則夜寐自安。

《傷寒論·辨不可下病脈證并治》提出“悵怏不得眠”，“悵怏”即是惆悵不樂，一種低落、惆悵為主要表現的情緒，此為肝氣不舒之象。隨著城市現代化的發展，快節奏的生活壓力下很多人表現出一種焦慮不安、抑郁寡歡、心煩易怒的精神狀態，而肝臟正常疏瀉功能失司，氣機的升降失常，導致失眠的發生，而失眠這一種精神狀態則會進一步加重焦慮、抑郁，如此惡性循環，則難治矣，因此現代失眠患者的治療當注重疏肝理氣、平肝熄風、清肝瀉火等，使肝氣得疏、神魂得安。